Robert Maehl

Das BSG zum unzulässigen Fallsplitting: BSG, Urt. v. 19.11.2019 – B 1 KR 6/19 R Leitsätze der Redaktion: Entlässt ein Krankenhaus einen Versicherten, obwohl eine zeitnahe Weiterversorgung bereits absehbar ist und lediglich die kurzfristig erwartete histologische Absicherung aussteht, verstößt das „Zwei-Fälle-Modell“ gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Vergütungsfähig ist dann nicht der tatsächlich abgerechnete Ablauf, sondern nur das

Stationäre Reha-Notfallbehandlung im Krankenhaus: Entscheidung des BSG vom 19.11.2019, B 1 KR 13/19 R Leitsätze der Redaktion: Ein Krankenhaus kann ausnahmsweise auch dann eine vergütungsfähige stationäre Leistung erbringen, wenn die akutstationäre Behandlungsbedürftigkeit beendet ist, der Versicherte jedoch ohne Unterbrechung eine spezifische stationäre medizinische Rehabilitation benötigt und eine ambulante oder pflegerische Zwischenversorgung medizinisch nicht ausreicht. Stellt

Krankenhausvergütung bei fehlender medizinischer Erforderlichkeit trotz Versorgungs- und Entlassmanagement; BSG, Urteil vom 17.11.2015 – B 1 KR 20/15 R Leitsätze: Die Regelungen des Versorgungs- und Entlassmanagements erweitern den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlung lediglich um die in dem Management liegende Dienstleistung. Versicherte können aufgrund ihres Anspruchs auf Versorgungs- und Entlassmanagement keine medizinisch nicht erforderliche stationäre Behandlung

Vergütung von Thrombozyten-Apheresekonzentrate unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots; BSG, Urteil vom 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R Nichtamtlicher Leitsatz: Verabreicht ein Krankenhaus im Rahmen einer an sich erforderlichen stationären Behandlung eine zwar geeignete, aber nicht erforderliche (und teurere) Behandlungsvariante, besteht der Vergütungsanspruch nur in der Höhe, die bei fiktiv wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre. Versorgungs- und

Zum Versäumnis einer leistungsrechtlichen Entscheidung: BSG B 1 KR 8/24 R; 12.06.2025 Leitsätze: Versäumt die Krankenkasse im Prüfverfahren nach der PrüfvV 2014 die fristgerechte Mitteilung ihrer abschließenden leistungsrechtlichen Entscheidung, verliert sie nicht automatisch den Erstattungsanspruch. Sie verliert aber regelmäßig die Aufrechnungsbefugnis und vor allem den Zugriff auf die im Prüfverfahren gewonnenen Unterlagen und Erkenntnisse. Im

Zu den Anforderungen an eine medizinische Begründung: SG Stuttgart, Urteil vom 11.06.2025 – S 18 KR 59/24 Das Sozialgericht Stuttgart hatte sich mit der Frage zu befassen, wann eine Krankenhausrechnung fällig wird, wenn die Krankenkasse im Vorfeld einer MD-Beauftragung eine Medizinische Begründung anfordert und deren Inhalt als unzureichend rügt. Hintergrund war eine typische Konstellation mit

Prüfung einer Potentialleistung; BSG, Urt. v. 25.03.2021 – B 1 KR 25/20 R Die 1997 geborene, gesetzlich krankenversicherte Klägerin beantragte 2016 zwei stationäre Liposuktionen (Beine und Oberarme) zur Behandlung eines Lipödems. Die Krankenkasse lehnte nach negativer MD-Stellungnahme ab. Die Klägerin ließ die Eingriffe dennoch (während Widerspruchs- bzw. Klageverfahren) durchführen und verlangte Kostenerstattung nach § 13

Nachträglicher Austausch der Hauptdiagnose bleibt im Prozess möglich, aber ohne Aufwertungsbonus: BSG 16.07.2025 B 1 KR 18/24 R Leitsätze der Redaktion: Wird die Hauptdiagnose durch die Krankenkasse zum Prüfgegenstand gemacht und erweist sich im Gerichtsverfahren eine dritte, bislang weder vom Krankenhaus noch vom MD als zutreffend angenommene Hauptdiagnose, darf § 7 Abs 5 PrüfvV 2016

Fallzusammenführung und Wirtschaftlichkeitsgebot: BSG-Urteil 27.10.2020 – B 1 KR 9/20 R Nichtamtliche Leitsätze: Auch wenn eine Krankenhausbehandlung medizinisch erforderlich ist und die Abrechnung nach dem tatsächlichen Geschehensablauf DRG-technisch korrekt erfolgt, besteht ein Vergütungsanspruch in der GKV nur im Umfang einer wirtschaftlichen Leistung (§ 12 Abs. 1 SGB V). Wird eine stationäre Behandlung unwirtschaftlich organisiert (hier: