Zur bloßen formalen Durchführung des Erörterungsverfahrens: SG Bremen, 55. Kammer, Urteil vom 16.September 2025 , Az: S 55 KR 113/23 KH
Nichtamtlicher Leitsatz:
„Eine bloß formale Durchführung des Erörterungsverfahrens ohne tatsächlichen einzelfallbezogenen Austausch genügt nicht den Anforderungen des § 17c Abs. 2b KHG und führt zur Unzulässigkeit der Klage.“
Sachverhalt:
Das Sozialgericht Bremen hatte sich im Verfahren S 55 KR 113/23 KH mit der Frage zu befassen, ob eine Krankenhausabrechnung gerichtlich überprüft werden kann, obwohl zwischen Krankenkasse und Krankenhaus keine tatsächliche einzelfallbezogene Erörterung im Sinne des § 17c Abs. 2b KHG stattgefunden hat.
Ausgangspunkt des Rechtsstreits war die Rückforderung einer Krankenkasse über 8.191,04 € für eine stationäre Behandlung im Frühjahr 2022. Die Krankenkasse hielt die Kodierung der Hauptdiagnose sowie eines OPS für fehlerhaft und leitete ein Prüf- und später ein Erörterungsverfahren ein. Während das Prüfverfahren ordnungsgemäß eingeleitet wurde, beschränkte sich die Krankenkasse im Erörterungsverfahren darauf, ein weiteres MD-Gutachten einzuholen und unmittelbar danach das Verfahren einseitig für beendet zu erklären. Ein tatsächlicher fachlicher Austausch zwischen den Beteiligten fand nicht statt. Auch erhielt das Krankenhaus keine Gelegenheit, zu dem neuen MD-Gutachten Stellung zu nehmen.
Entscheidung des Gerichts.
Das SG Bremen sah hierin keine ordnungsgemäß durchgeführte einzelfallbezogene Erörterung. Nach dem klaren Wortlaut des § 17c Abs. 2b KHG sei eine „Erörterung“ als echte inhaltliche Diskussion zu verstehen – entweder schriftlich oder mündlich – und nicht als formales Abhaken von Prozessschritten. Da diese zwingende Prozessvoraussetzung fehlte, erklärte das Gericht die Klage als unzulässig. Es führte aus:
Das Erörterungsverfahren wurde nur der äußeren Form nach durchlaufen, ohne dass es eine einzelfallbezogene Diskussion gegeben hat. Vorliegend wurde im Rahmen des Erörterungsverfahrens durch die Klägerin lediglich eine weitere Stellungnahme des MD eingeholt. Nachdem der MD seine gutachterliche Stellungnahme am 10.05.2023 erstellt hatte, teilte die Klägerin der Beklagten am Folgetag (11.05.2023) mit, dass der Dokumentationsbogen auf dem Postweg übersandt werde. Ein Austausch der Argumente und damit eine Diskussion über die Rechtmäßigkeit der betroffenen Abrechnung haben nicht stattgefunden. Das Erörterungsverfahren bestand einseitig aus der Einholung einer weiteren Stellungnahme des MD. Es ist nicht einmal erkennbar, dass der Beklagten das Ergebnis der Begutachtung durch den MD bereits bekannt war, als ihr schon an dem Tag nach Erstellung des Gutachtens die Beendigung des Erörterungsverfahrens durch die Klägerin mitgeteilt wurde. Der Beklagten wurde keine Gelegenheit zur Stellungnahme zu dem Begutachtungsergebnis gegeben. Die Klägerin hat ihr lediglich – ohne vorher nochmals Kontakt zur Beklagten aufzunehmen – mitgeteilt, dass das Erörterungsverfahren am 11.05.2023 abgeschlossen worden sei und der Dokumentationsbogen auf dem Postweg versandt werde.
Auch eine Fiktion der Erörterung gemäß § 9 Abs. 11 PrüfvV kam nach Auffassung der Kammer nicht in Betracht. Die Vorschrift solle ausschließlich verhindern, dass die potentielle Beklagtenseite eine Klageerhebung durch Verweigerungshaltung blockiert. Eine Anwendung zugunsten der klagenden Krankenkasse, die selbst keinen Austausch ermöglicht hatte, widerspreche sowohl dem Zweck der PrüfvV als auch der gesetzlichen Systematik des § 17c KHG.
Da die zentrale Klagevoraussetzung somit nicht erfüllt war, wies das Gericht die Klage ab und ließ aufgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Sache die Sprungrevision zu.
Bewertung:
Die Entscheidung ist zu begrüßen, wäre das Erörterungsverfahren doch eine bloße Förmelei, würde man die inhaltliche Auseinandersetzung der Beteiligten nicht als notwendigen Bestandteil des Erörterungsverfahrens ansehen. Gerade diese war jedoch vom Normgeber gewollt. Vor dem Hintergrund der ratio legis des § 17c Abs. 2b KHG ist das Ergebnis gut vertretbar.
