Aufklärung bei Hochrisiko-Behandlungen: Wann sie die Krankenhausvergütung beeinflusst: BSG, Urteil vom 19.03.2020, B 1 KR 20/19 R

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Die ordnungsgemäße Aufklärung von Patientinnen und Patienten ist nicht nur im Arzthaftungsrecht wichtig. Sie kann auch Auswirkungen auf die Vergütung von Krankenhausleistungen haben. Das hat das Bundessozialgericht mit Urteil vom 19.03.2020 entschieden.

In dem Verfahren ging es um eine allogene Stammzelltransplantation bei einem schwer erkrankten Versicherten. Das BSG stellte klar: Bei Behandlungen mit hohem Risiko schwerwiegender Schäden, insbesondere bei hohem Mortalitätsrisiko, kann die Patientenaufklärung auch vergütungsrechtlich relevant werden. Maßgeblich ist das Urteil des Bundessozialgerichts vom 19.03.2020, B 1 KR 20/19 R.

Dieser Beitrag erläutert die Entscheidung, ihre praktische Bedeutung für Krankenhäuser und die damit verbundenen rechtlichen Unsicherheiten.

Worum ging es in dem BSG-Verfahren?

Der Versicherte litt an einem Mantelzelllymphom im Stadium IV. Nach Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation kam es zunächst zu einer vollständigen Remission. Später trat ein Rezidiv auf. Nach weiterer Behandlung wurde erneut eine vollständige Remission erreicht.

Im Frühjahr 2010 führte das klagende Krankenhaus eine allogene Stammzelltransplantation stationär durch. Der Versicherte wurde später notfallmäßig wieder aufgenommen und verstarb im Juni 2010 an Sepsis und Multiorganversagen.

Das Krankenhaus rechnete für die Behandlung eine DRG für die allogene Transplantation ab. Die Krankenkasse zahlte zunächst, verrechnete später jedoch einen Teilbetrag von 45.351,04 Euro. Sie berief sich auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes. Danach sei die Transplantation medizinisch nicht notwendig gewesen.

Sozialgericht und Landessozialgericht gaben zunächst dem Krankenhaus recht. Das BSG hob die Entscheidung des Landessozialgerichts jedoch auf und verwies den Rechtsstreit zurück. Die Entscheidung ist abrufbar beim Bundessozialgericht, Urteil vom 19.03.2020, B 1 KR 20/19 R.

Die Kernaussage des BSG

Das BSG stellte in seinen amtlichen Leitsätzen heraus, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung auch eine selbstbestimmte Entscheidung des Versicherten voraussetzt. Der Patient muss Chancen und Risiken der Behandlung auf Grundlage ausreichender Informationen abwägen können.

Bei objektiv medizinisch erforderlichen Behandlungen kann zwar regelmäßig vermutet werden, dass ordnungsgemäß aufgeklärt wurde. Diese Vermutung ist jedoch widerlegbar. Sie greift insbesondere dann nicht ohne Weiteres, wenn die Behandlung mit einem hohen Risiko schwerwiegender Schäden oder einem hohen Mortalitätsrisiko verbunden ist.

Das bedeutet: Bei besonders riskanten Behandlungen kann es für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses darauf ankommen, ob die Aufklärung konkret und nachvollziehbar festgestellt werden kann.

Krankenhausvergütung setzt erforderliche Behandlung voraus

Ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses setzt grundsätzlich voraus, dass eine erforderliche Krankenhausbehandlung erbracht wurde. Maßgeblich ist dabei insbesondere § 39 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenhausbehandlung, wenn das Behandlungsziel nicht durch andere Maßnahmen erreicht werden kann.

Zugleich gilt in der gesetzlichen Krankenversicherung das Wirtschaftlichkeitsgebot. Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Das BSG verbindet diese Vorgaben mit der Entscheidung des Versicherten. Im Sachleistungssystem entscheidet letztlich der Patient, ob er die angebotene medizinische Leistung in Anspruch nimmt. Diese Entscheidung kann nur dann selbstbestimmt erfolgen, wenn der Patient zuvor ausreichend über Chancen, Risiken und Alternativen informiert wurde.

Aufklärung als Teil der Wirtschaftlichkeit?

Der entscheidende Punkt des Urteils liegt darin, dass das BSG die ordnungsgemäße Aufklärung nicht nur haftungsrechtlich, sondern auch vergütungsrechtlich einordnet. Nach Auffassung des Senats dient die Aufklärung in der gesetzlichen Krankenversicherung auch der Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots.

Damit wird die Patientenaufklärung zu einem Faktor, der über die reine Wirksamkeit der Einwilligung hinausgehen kann. Fehlt eine ausreichende Aufklärung oder lässt sie sich bei einer Hochrisiko-Behandlung nicht feststellen, kann dies Auswirkungen auf die Krankenhausvergütung haben.

Das BSG hat diese Linie auch in seiner Pressemitteilung Nr. 6/2020 zusammengefasst.

Besondere Anforderungen bei Hochrisiko-Behandlungen

Bei Behandlungen mit hohem Mortalitätsrisiko verlangt das BSG konkrete Feststellungen zur Aufklärung. Es muss nachvollziehbar sein, wer den Patienten wann, wie und mit welchem Inhalt aufgeklärt hat.

Das gilt besonders dann, wenn es sich um eine Behandlung handelt, die nicht dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entspricht oder mit erheblichen Erkenntnisdefiziten verbunden ist. In solchen Fällen muss der Patient wissen, worauf er sich einlässt. Nur so kann er abwägen, ob er die Risiken der Behandlung wegen möglicher Erfolgsaussichten eingehen will.

Für Krankenhäuser bedeutet das: Je riskanter und medizinisch unsicherer die Behandlung ist, desto wichtiger wird eine konkrete und individuelle Dokumentation der Aufklärung.

Warum ein Formular häufig nicht ausreicht

Standardisierte Einverständniserklärungen können ein wichtiges Indiz sein. Bei Hochrisiko-Behandlungen reichen sie aber häufig nicht aus, um die erforderliche Aufklärung sicher nachzuweisen.

Erforderlich können insbesondere konkrete Angaben dazu sein,

  • welche Risiken erläutert wurden,
  • welche Behandlungsalternativen besprochen wurden,
  • ob auch ein Abwarten oder Nichtbehandeln thematisiert wurde,
  • wann die Aufklärung stattfand,
  • welche Ärztin oder welcher Arzt aufgeklärt hat,
  • ob der Patient ausreichend Zeit für seine Entscheidung hatte.

Das BSG weist darauf hin, dass gegebenenfalls weitere Dokumentationen auszuwerten oder behandelnde Ärztinnen und Ärzte als Zeugen zu befragen sind.

Grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts

Das Urteil betrifft außerdem die grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts. Diese kann bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankungen Bedeutung erlangen.

Nach § 2 Abs. 1a SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung unter bestimmten Voraussetzungen eine Leistung beanspruchen, wenn keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Verfügung steht. Zusätzlich muss eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehen.

Das BSG betont, dass zunächst zu klären ist, ob im konkreten Zeitraum eine allgemein anerkannte Standardtherapie zur Verfügung stand. Erst wenn dies nicht der Fall ist, kommt eine grundrechtsorientierte Auslegung als Auffanglösung in Betracht.

Kritische rechtliche Einordnung

Die Entscheidung ist praktisch bedeutsam, aber dogmatisch nicht unproblematisch.

Der 1. Senat verbindet das Wirtschaftlichkeitsgebot mit der selbstbestimmten Entscheidung des Versicherten. Daraus leitet er eine vergütungsrechtliche Relevanz der Aufklärung ab. Diese Argumentation überzeugt nicht in jeder Konsequenz.

Denn die maßgeblichen leistungsrechtlichen Vorschriften knüpfen die Zulässigkeit einer Behandlung nicht ausdrücklich an eine sozialrechtliche Aufklärungsvoraussetzung. Weder § 2 Abs. 1a SGB V noch § 137c SGB V formulieren die ordnungsgemäße Aufklärung ausdrücklich als eigenständige Voraussetzung des Vergütungsanspruchs.

Diese Normen betreffen vor allem die materiell-rechtlichen Voraussetzungen der Leistungserbringung. Dazu zählen etwa die Schwere der Erkrankung, das Fehlen einer Standardalternative sowie das Potenzial oder das Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Methode.

Wenn diese Voraussetzungen erfüllt sind, spricht viel dafür, dass die Leistung leistungsrechtlich eröffnet ist. Im zugelassenen Krankenhaus folgt der Vergütungsanspruch dann grundsätzlich dem System der Krankenhausabrechnung.

Problem: Vermischung von Haftungsrecht und Vergütungsrecht

Die Entscheidung verschiebt die Prüfungsebene. Aus einer objektiven leistungsrechtlichen Frage wird teilweise eine nachträgliche Rekonstruktion der Willensbildung des Patienten.

Praktisch kann die Abrechenbarkeit davon abhängen, ob später festgestellt werden kann, dass der Patient hinreichend über Chancen, Risiken und Alternativen informiert wurde. Gerade bei schwersten Erkrankungen ist das beweisrechtlich schwierig.

Solche Situationen sind häufig von Zeitdruck, emotionaler Belastung und medizinischer Unsicherheit geprägt. Wenn die Vergütung im Nachhinein an Dokumentations- oder Aufklärungsdefizite geknüpft wird, entsteht für Krankenhäuser ein erhebliches Risiko.

Hinzu kommt: Die zivilrechtlichen Aufklärungspflichten sind in § 630c BGB, § 630d BGB und § 630e BGB geregelt. Diese Vorschriften betreffen vor allem den Behandlungsvertrag, die Einwilligung des Patienten und die Aufklärungspflichten.

Eine unmittelbare Übertragung dieser Maßstäbe auf den sozialrechtlichen Vergütungsanspruch ist nicht selbstverständlich. Genau darin liegt die zentrale dogmatische Spannung der Entscheidung.

Praktische Konsequenzen für Krankenhäuser

Unabhängig von dieser Kritik müssen Krankenhäuser die Entscheidung beachten. Bei Hochrisiko-Behandlungen sollte die Aufklärung besonders sorgfältig dokumentiert werden.

Krankenhäuser sollten insbesondere festhalten:

  • den Zeitpunkt der Aufklärung,
  • die aufklärende Person,
  • die wesentlichen Risiken der Behandlung,
  • die Erfolgsaussichten,
  • bestehende Behandlungsalternativen,
  • die Möglichkeit eines abwartenden oder palliativen Vorgehens,
  • die individuelle Situation des Patienten,
  • die Entscheidungsfindung des Patienten,
  • besondere Umstände wie Zeitdruck oder eine Notfallsituation.

Bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Therapien außerhalb des allgemein anerkannten Standards sollte zusätzlich dokumentiert werden, dass der Patient über den besonderen Charakter der Methode informiert wurde.

Bedeutung für das Medizinrecht

Das Urteil zeigt, dass die Patientenaufklärung nicht isoliert im Arzthaftungsrecht betrachtet werden darf. Sie kann auch sozialrechtliche und vergütungsrechtliche Folgen haben.

Für Krankenhäuser, Ärztinnen und Ärzte bedeutet das: Eine medizinisch vertretbare Behandlung genügt im Streitfall nicht immer. Bei Hochrisiko-Behandlungen muss auch die Entscheidungsgrundlage des Patienten nachvollziehbar dokumentiert sein.

Gerade bei lebensbedrohlichen Erkrankungen bleibt die Entscheidung schwierig. Einerseits muss der Patient geschützt werden und selbstbestimmt entscheiden können. Andererseits darf das Vergütungsrecht nicht dazu führen, dass medizinisch eröffnete Behandlungsoptionen nachträglich über Aufklärungsfragen entwertet werden.

Fazit

Das BSG stärkt mit seinem Urteil die Bedeutung der Patientenaufklärung im Krankenhausvergütungsrecht. Bei objektiv medizinisch erforderlichen Behandlungen kann eine ordnungsgemäße Aufklärung zwar regelmäßig vermutet werden. Bei hohem Mortalitätsrisiko gelten jedoch erhöhte Anforderungen.

Für Krankenhäuser folgt daraus ein klarer praktischer Auftrag: Aufklärungsgespräche bei Hochrisiko-Behandlungen müssen konkret, individuell und nachvollziehbar dokumentiert werden.

Dogmatisch bleibt die Entscheidung angreifbar. Sie verbindet das Wirtschaftlichkeitsgebot mit der Patientenautonomie und schafft damit eine zusätzliche vergütungsrechtliche Hürde, die im Gesetz nicht ausdrücklich angelegt ist.

Dieser Beitrag ersetzt keine rechtliche Beratung. Bei konkreten Abrechnungs-, Haftungs- oder Dokumentationsfragen sollten stets die aktuelle Rechtslage, die einschlägige Rechtsprechung und die Umstände des Einzelfalls geprüft werden.

FAQ

Warum ist das BSG-Urteil zur Aufklärung so wichtig?

Das Urteil ist wichtig, weil das BSG die ordnungsgemäße Patientenaufklärung nicht nur haftungsrechtlich, sondern auch vergütungsrechtlich berücksichtigt. Fehlt eine ausreichende Aufklärung, kann dies Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses haben.

Gilt die Aufklärung immer als Vergütungsvoraussetzung?

Nicht in jedem Fall in gleicher Intensität. Bei objektiv medizinisch erforderlichen Behandlungen kann eine ordnungsgemäße Aufklärung regelmäßig vermutet werden. Bei Hochrisiko-Behandlungen, insbesondere bei hohem Mortalitätsrisiko, steigen jedoch die Anforderungen an den Nachweis.

Reicht eine unterschriebene Einverständniserklärung aus?

Bei Hochrisiko-Behandlungen reicht ein Formular häufig nicht aus. Es sollte konkret dokumentiert werden, worüber gesprochen wurde, welche Alternativen bestanden und wie der Patient in die Entscheidung einbezogen wurde.

Welche Rolle spielt das Wirtschaftlichkeitsgebot?

Das BSG verbindet die selbstbestimmte Entscheidung des Patienten mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V. Danach müssen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Was bedeutet das Urteil für Krankenhäuser?

Krankenhäuser sollten Aufklärungsgespräche bei Hochrisiko-Behandlungen besonders sorgfältig dokumentieren. Das betrifft vor allem Risiken, Erfolgsaussichten, Alternativen, Zeitpunkt und Inhalt der Aufklärung sowie die individuelle Entscheidungssituation des Patienten.

Quellen & Verweise

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