ICD‑Kodierung: BSG‑Urteil zur Krankenhausabrechnung (B 1 KR 1/23 R)

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Kurzüberblick: Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 12.12.2023 entschieden, dass ein ICD-10-GM-Kode nur dann verschlüsselt werden darf, wenn seine Voraussetzungen nach dem Systematischen Verzeichnis tatsächlich erfüllt sind. Außerdem stellte das Gericht klar, dass landesvertragliche Zahlungsfristen Krankenkassen nicht daran hindern, später substantiierte und bezifferte Einwendungen gegen eine Krankenhausabrechnung zu erheben. bsg.bund.de

Worum ging es in dem BSG-Verfahren?

Ein zugelassenes Krankenhaus behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse stationär vom 15.03.2014 bis zum 01.04.2014. Für die Behandlung stellte das Krankenhaus 6.727,58 Euro nach DRG F62A in Rechnung. Dabei kodierte es als Hauptdiagnose I50.01 und als Nebendiagnose R09.2. bsg.bund.de

Die Krankenkasse zahlte nur 2.684,18 Euro nach DRG F62B. Sie ließ den Fall durch den Sozialmedizinischen Dienst prüfen. Dieser hielt die Nebendiagnose R09.2 nach den Behandlungsunterlagen nicht für belegt. Mit Schreiben, das am 07.10.2014 beim Krankenhaus einging, teilte die Krankenkasse mit, dass kein weitergehender Vergütungsanspruch bestehe. bsg.bund.de

Das Sozialgericht gab dem Krankenhaus zunächst Recht. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wies die Klage in der Hauptsache jedoch ab und sprach lediglich Verzugszinsen für den Zeitraum vom 23.04.2014 bis zum 07.10.2014 zu. Das Bundessozialgericht wies die Revision des Krankenhauses zurück. bsg.bund.de

Die zentrale Frage: Wann darf R09.2 kodiert werden?

Im Mittelpunkt stand die Frage, ob die Nebendiagnose R09.2 kodiert werden durfte. Das BSG verneinte dies. Nach den bindenden Feststellungen des LSG lag bei der Patientin weder ein Atemstillstand noch ein Herz-Lungen-Versagen vor. Damit waren die Voraussetzungen des Kodes R09.2 nach dem Wortlaut des Systematischen Verzeichnisses nicht erfüllt. bsg.bund.de

Systematisches Verzeichnis geht vor Alphabetischem Verzeichnis

Das BSG betont: Maßgeblich ist vorrangig das Systematische Verzeichnis der ICD-10-GM. Das Alphabetische Verzeichnis unterstützt die Kodierung, ersetzt aber nicht die Prüfung, ob der jeweilige Kode nach dem Systematischen Verzeichnis tatsächlich passt. Das BfArM weist ebenfalls darauf hin, dass Kodierungen aus dem Alphabetischen Verzeichnis anhand von Systematik und Regelwerk überprüft werden sollten. bsg.bund.de bfarm.de

Das Systematische Verzeichnis ist das Kernstück der ICD-10-GM und enthält die hierarchisch geordneten Kategorien, Definitionen, Hinweise sowie Ein- und Ausschlussvermerke. bfarm.de

Exklusiva begründen keinen Kode entgegen seinem Wortlaut

Auch ein Exklusivum eines anderen Kodes half dem Krankenhaus nicht weiter. Nach der Entscheidung des BSG regeln Exklusiva verbindlich, dass ein bestimmter Kode an einer bestimmten Stelle nicht zu verwenden ist. Sie können aber nicht positiv begründen, dass ein anderer Kode verschlüsselt werden darf, obwohl dessen Voraussetzungen nach eindeutigem Wortlaut nicht erfüllt sind. bsg.bund.de

Keine höhere Vergütung nach DRG F62A

Da R09.2 nicht als Nebendiagnose kodiert werden durfte, war nach Auffassung des BSG nicht die höher bewertete DRG F62A, sondern die geringer bewertete DRG F62B maßgeblich. Ein weitergehender Vergütungsanspruch des Krankenhauses bestand daher nicht. bsg.bund.de

Landesvertragliche Zahlungsfrist: Zahlungspflicht trotz Einwendungen?

Der zweite Schwerpunkt betraf § 15 Abs. 1 Satz 1 des nordrhein-westfälischen Landesvertrags. Danach waren Krankenhausrechnungen innerhalb von 15 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu begleichen. Das BSG beanstandete die Auslegung des LSG nicht, wonach diese Regelung vor allem eine Fälligkeits- und Beschleunigungsfunktion hat. bsg.bund.de

Die Rechtsgrundlage für solche landesvertraglichen Regelungen findet sich in § 112 SGB V. Danach schließen die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen mit der Landeskrankenhausgesellschaft Verträge über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung, einschließlich Kostenübernahme und Abrechnung der Entgelte. gesetze-im-internet.de

Substantiierte Einwendungen bleiben möglich

Nach dem BSG kann eine landesvertragliche Kurzfrist so ausgelegt werden, dass die Krankenkasse nicht allein wegen Fristablaufs zur Zahlung verurteilt wird, wenn sie im Prozess oder bereits vorher substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen die Abrechnung erhebt. Dann ist der Vergütungsanspruch materiell-rechtlich zu prüfen. bsg.bund.de

„Substantiiert“ bedeutet in diesem Zusammenhang: Die Krankenkasse muss ihre Einwendungen konkret darlegen. Es genügt nicht, die Rechnung pauschal zu bestreiten. Außerdem müssen die Einwendungen der Höhe nach beziffert sein. bsg.bund.de

Verspätete Konkretisierung kann Verzugszinsen auslösen

Die Krankenkasse muss ihre Einwendungen nach der Entscheidung nicht zwingend innerhalb der kurzen Zahlungsfrist vollständig konkretisieren. Erfolgt die Konkretisierung aber erst später, kann dies Verzugsfolgen haben. Im entschiedenen Fall blieb der Zinsanspruch des Krankenhauses für den Zeitraum vom 23.04.2014 bis zum 07.10.2014 bestehen. Ab Zugang der hinreichend konkretisierten Einwendungen entfiel die Fälligkeit in der streitigen Höhe. bsg.bund.de

Bedeutung für Krankenhäuser

Krankenhäuser sollten die Kodierung strikt am Wortlaut des Systematischen Verzeichnisses ausrichten. Hinweise aus dem Alphabetischen Verzeichnis und Verweisungen über Exklusiva können die Auslegung unterstützen. Sie ersetzen aber nicht das tatsächliche Vorliegen der koderelevanten Voraussetzungen. bsg.bund.de bfarm.de

Für die Praxis bedeutet das: Die Behandlungsdokumentation muss die Voraussetzungen des verschlüsselten Kodes nachvollziehbar belegen. Ist ein Kode streitig, entscheidet nicht allein ein Verweis im Alphabetischen Verzeichnis, sondern vor allem der Wortlaut und die Systematik des einschlägigen ICD-10-GM-Kodes. bsg.bund.de

Bedeutung für Krankenkassen

Krankenkassen können aus der Entscheidung ableiten, dass kurze landesvertragliche Zahlungsfristen keine endgültige Sperre gegen später konkretisierte Einwendungen begründen. Sie sollten Einwendungen gegen Krankenhausabrechnungen dennoch möglichst früh, nachvollziehbar und der Höhe nach beziffert vorbringen, um Zinsrisiken zu reduzieren. bsg.bund.de

Die Entscheidung bedeutet jedoch nicht, dass Krankenkassen Rechnungen beliebig offenhalten können. Wird eine formal ordnungsgemäße Rechnung nicht fristgerecht beglichen und werden Einwendungen erst später substantiiert, können Verzugszinsen entstehen. bsg.bund.de

Praktische Kernaussagen des Urteils

  • Ein ICD-10-GM-Kode darf nur verschlüsselt werden, wenn seine Voraussetzungen nach dem Systematischen Verzeichnis erfüllt sind. bsg.bund.de
  • Das Alphabetische Verzeichnis unterstützt die Kodierung, ersetzt aber nicht die Prüfung am Systematischen Verzeichnis. bfarm.de
  • Exklusiva schließen eine Kodierung an bestimmter Stelle aus, begründen aber keinen anderen Kode entgegen dessen eindeutigem Wortlaut. bsg.bund.de
  • Landesvertragliche Zahlungsfristen können Verzugszinsen auslösen, schaffen aber keinen Vergütungsanspruch, wenn die Abrechnung materiell-rechtlich unzutreffend ist. bsg.bund.de
  • Substantiierte und bezifferte Einwendungen der Krankenkasse führen dazu, dass der Vergütungsanspruch inhaltlich zu prüfen ist. bsg.bund.de

FAQ zum BSG-Urteil B 1 KR 1/23 R

Darf ein ICD-Kode allein wegen eines Verweises im Alphabetischen Verzeichnis kodiert werden?

Nein. Nach dem BSG ist vorrangig zu prüfen, ob die Voraussetzungen des Kodes nach dem Systematischen Verzeichnis erfüllt sind. Ein Verweis im Alphabetischen Verzeichnis reicht nicht aus, wenn der Wortlaut des Systematischen Verzeichnisses eindeutig nicht passt. bsg.bund.de

Welche Rolle spielt das Alphabetische Verzeichnis der ICD-10-GM?

Das Alphabetische Verzeichnis erleichtert die Suche nach passenden Kodes. Die daraus entnommene Kodierung muss aber anhand des Systematischen Verzeichnisses und der einschlägigen Kodiervorgaben überprüft werden. bfarm.de

Kann eine Krankenkasse nach Ablauf der Zahlungsfrist noch Einwendungen erheben?

Ja. Nach der Entscheidung kann eine Krankenkasse auch nach Ablauf einer landesvertraglichen Zahlungsfrist substantiierte und der Höhe nach bezifferte Einwendungen gegen eine Krankenhausabrechnung geltend machen. Das kann jedoch Verzugszinsen für den Zeitraum bis zur hinreichenden Konkretisierung auslösen. bsg.bund.de

Entsteht durch Fristablauf automatisch ein materieller Vergütungsanspruch?

Nein. Das BSG bestätigt, dass eine kurze Zahlungsfrist nicht dazu führt, dass ein materiell nicht bestehender Vergütungsanspruch entsteht. Bestehen substantiierte Einwendungen, ist der Anspruch inhaltlich zu prüfen. bsg.bund.de

Was sollten Krankenhäuser nach diesem Urteil beachten?

Krankenhäuser sollten die Kodierung und Dokumentation so gestalten, dass die Voraussetzungen des jeweiligen ICD-10-GM-Kodes aus den Behandlungsunterlagen nachvollziehbar hervorgehen. Gerade bei streitigen Nebendiagnosen kommt es auf eine belastbare Dokumentation an. bsg.bund.de

Hinweis

Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine rechtliche Beratung im Einzelfall. Bei aktuellen Abrechnungsstreitigkeiten sollten die jeweils anwendbaren Landesverträge, Kodierrichtlinien, ICD-10-GM-Versionen und die aktuelle Rechtsprechung gesondert geprüft werden.

Quellen & Verweise

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