Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 16. Juli 2025, Az. B 1 KR 22/24 R, wichtige Maßstäbe zur Nachkodierung von Nebendiagnosen und zur Aufrechnung durch Krankenkassen gesetzt. Wird im Rahmen einer Kodierprüfung der Diagnosendatensatz zum Prüfgegenstand, kann die materielle Präklusion nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 den gesamten Datensatz der Diagnosen erfassen. Das gilt auch dann, wenn der MDK tatsächlich nur einzelne Diagnosen vertieft geprüft hat. bsg.bund.de
Für Krankenhäuser und Krankenkassen ist die Entscheidung praxisrelevant: Kliniken müssen bei Korrekturen nach einer MDK-Prüfung die Fristen der PrüfvV genau beachten. Krankenkassen wiederum müssen Erstattungsansprüche fristgerecht und beziffert mitteilen, wenn sie später wirksam aufrechnen wollen. bsg.bund.de
Worum ging es in dem Verfahren?
Das klagende Krankenhaus behandelte einen Versicherten der beklagten Krankenkasse vom 25. Februar bis zum 13. März 2018 vollstationär. Zunächst rechnete das Krankenhaus 8.989,60 Euro nach der DRG F56A ab. Als Hauptdiagnose wurde I25.12 kodiert; außerdem wurden unter anderem die Nebendiagnosen I50.14 und I21.4 übermittelt. bsg.bund.de
Die Krankenkasse beglich die Rechnung zunächst, leitete aber am 25. Juni 2018 eine MDK-Prüfung ein. In der Prüfanzeige wurden unter anderem die Kodierung der Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, OPS und Zusatzentgelte genannt. Der MDK hielt die Hauptdiagnose für nicht nachvollziehbar und sah I21.4 als besser passend an. Das führte zu einer niedrigeren DRG F24B. Weitere Punkte seien nach dem MDK-Gutachten nicht geprüft worden. bsg.bund.de
Die Korrekturrechnung des Krankenhauses
Am 15. Januar 2019 stellte das Krankenhaus eine Korrekturrechnung über 11.249,07 Euro nach DRG F24A. Es übernahm die Änderung der Hauptdiagnose, kodierte aber zusätzlich neue Nebendiagnosen, die zuvor nicht übermittelt worden waren. Dabei handelte es sich um I08.0, E64.8, J18.2 und F05.0. bsg.bund.de
Die Krankenkasse beauftragte erneut den MDK. Dieser wies die erneute Prüfung mit dem Hinweis zurück, dass eine nachträgliche Rechnungskorrektur kein Nachverfahren nach der PrüfvV 2016 sei. Das Sozialgericht gab der Klage des Krankenhauses zunächst statt. Das Landessozialgericht wies sie hingegen ab. bsg.bund.de
Was bedeutet materielle Präklusion nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016?
Materielle Präklusion bedeutet, dass eine Partei bestimmte Angaben nach Ablauf einer Frist nicht mehr erfolgreich in das Verfahren einführen kann. Im Kontext der PrüfvV 2016 betrifft dies insbesondere Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen, wenn diese nach Ablauf der maßgeblichen Fristen erfolgen. § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 regelt, unter welchen Voraussetzungen Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen noch in die MDK-Prüfung einzubeziehen sind. haufe.de
Das BSG stellt in der Entscheidung klar: Wird der Datensatz der Diagnosen durch die Prüfanzeige zum Gegenstand des Prüfverfahrens, erfasst die Präklusion diesen Diagnosendatensatz insgesamt. Es kommt dann nicht darauf an, ob der MDK jede einzelne Nebendiagnose tatsächlich vertieft geprüft hat. bsg.bund.de
Die Entscheidung des BSG
1. Keine zusätzliche Vergütung für die nachkodierten Nebendiagnosen
Das BSG verneinte den zusätzlichen Vergütungsanspruch des Krankenhauses in Höhe von 2.259,47 Euro aus der Korrekturrechnung. Die nachkodierten Nebendiagnosen unterlagen nach Auffassung des Senats der materiellen Präklusion nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016. Sie wurden erst nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist und zudem nach Ende der MDK-Begutachtung kodiert. bsg.bund.de
Entscheidend war nicht, ob der MDK die neu kodierten Nebendiagnosen tatsächlich geprüft hatte. Maßgeblich war, dass die Diagnosen als Datenkategorie Gegenstand des Prüfverfahrens geworden waren. Damit war der gesamte Diagnosendatensatz vom Präklusionsregime erfasst. bsg.bund.de
2. Keine Aufhebung der Präklusion durch zweite MDK-Anfrage
Das BSG stellte außerdem klar, dass die Rechtsfolgen der Präklusion nicht zur freien Verfügung der Beteiligten stehen. Eine zweite Anfrage der Krankenkasse an den MDK konnte die bereits eingetretene Präklusion daher nicht aufheben. Auch ein Verzicht auf die Präklusionswirkung kam nach der Entscheidung nicht in Betracht. bsg.bund.de
3. Aufrechnung der Krankenkasse musste erneut geprüft werden
Anders beurteilte das BSG den zweiten Streitkomplex: einen Betrag von 1.395,14 Euro, den die Krankenkasse gegen eine unstreitige Krankenhausforderung aufgerechnet hatte. Insoweit hob das BSG das Urteil des Landessozialgerichts teilweise auf und verwies die Sache zurück. bsg.bund.de
Grund war, dass ausreichende Feststellungen dazu fehlten, ob die Krankenkasse das Prüfverfahren ordnungsgemäß nach § 8 PrüfvV 2016 abgeschlossen und insbesondere einen bezifferten Erstattungsanspruch fristgerecht mitgeteilt hatte. Nach § 9 PrüfvV 2016 kann eine Krankenkasse nur mit einem einvernehmlich festgestellten oder nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch gegen einen unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. medcontroller.de
Warum ist die Bezifferung des Erstattungsanspruchs so wichtig?
Die Bezifferung schafft Klarheit darüber, welchen konkreten Betrag die Krankenkasse zurückfordert. Ohne eine fristgerechte und hinreichend bestimmte Mitteilung des Erstattungsanspruchs kann die spätere Aufrechnung scheitern. Das BSG gab dem Landessozialgericht auf, diese Voraussetzungen erneut zu prüfen. bsg.bund.de
Zusätzlich sollte das Landessozialgericht prüfen, ob das Krankenhaus in der Vergangenheit unbezifferte Aufrechnungen derselben Krankenkasse akzeptiert hatte. In einem solchen Ausnahmefall könnte der Grundsatz von Treu und Glauben eine Rolle spielen. bsg.bund.de
Praktische Bedeutung für Krankenhäuser
Krankenhäuser sollten nach einer eingeleiteten Kodierprüfung nicht davon ausgehen, dass vergütungsrelevante Nebendiagnosen später noch ohne Weiteres nachgeschoben werden können. Wenn die Diagnosen als Datenkategorie im Prüfverfahren sind, kann die Präklusion den gesamten Diagnosendatensatz erfassen. Das gilt auch dann, wenn der MDK einzelne Diagnosen nicht vertieft geprüft hat. bsg.bund.de
Für die Praxis bedeutet das: Nach Eingang einer Prüfanzeige sollten Krankenhäuser frühzeitig prüfen, ob der übermittelte Diagnosendatensatz vollständig und korrekt ist. Korrekturen sollten nur innerhalb der einschlägigen Fristen erfolgen. Ob und welche Fristen im konkreten Fall gelten, hängt von der anwendbaren Fassung der PrüfvV und dem jeweiligen Prüfverfahren ab. Für aktuelle Behandlungsfälle ist die heute geltende Rechtslage gesondert zu prüfen. gkv-spitzenverband.de
Praktische Bedeutung für Krankenkassen
Auch für Krankenkassen bleibt die Aufrechnung anspruchsvoll. Ein Erstattungsanspruch muss nicht nur inhaltlich bestehen, sondern auch verfahrensrechtlich ordnungsgemäß geltend gemacht werden. Insbesondere muss die Krankenkasse prüfen, ob sie den Erstattungsanspruch nach Abschluss des Prüfverfahrens fristgerecht und beziffert mitgeteilt hat. medcontroller.de
Fehlt eine ordnungsgemäße Mitteilung, kann die Aufrechnung unwirksam sein. Die Entscheidung zeigt damit: Die Präklusion kann Krankenhäuser hart treffen, aber die Aufrechnung bleibt für Krankenkassen ebenfalls ein formales Risiko. bsg.bund.de
Einordnung der Entscheidung
Das Urteil stärkt die formale Bedeutung der PrüfvV-Fristen im Krankenhausabrechnungsrecht. Zugleich trennt das BSG klar zwischen zwei Ebenen: der vergütungsrechtlichen Berücksichtigung nachkodierter Nebendiagnosen und der Wirksamkeit einer späteren Aufrechnung durch die Krankenkasse. bsg.bund.de
Für Krankenhäuser liegt der Schwerpunkt auf der rechtzeitigen und vollständigen Kodierprüfung nach Eingang der Prüfanzeige. Für Krankenkassen liegt der Schwerpunkt auf der fristgerechten, nachvollziehbaren und bezifferten Mitteilung des Erstattungsanspruchs. Eine verbindliche Bewertung einzelner Abrechnungsfälle sollte stets anhand der vollständigen Unterlagen und der jeweils anwendbaren PrüfvV-Fassung erfolgen.
FAQ zum BSG-Urteil B 1 KR 22/24 R
Was hat das BSG zur Nachkodierung von Nebendiagnosen entschieden?
Das BSG hat entschieden, dass nachkodierte Nebendiagnosen der materiellen Präklusion nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 unterliegen können, wenn der Diagnosendatensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist und die Nachkodierung erst nach Ablauf der maßgeblichen Fristen erfolgt. bsg.bund.de
Kommt es darauf an, ob der MDK jede Nebendiagnose geprüft hat?
Nein. Nach der Entscheidung kommt es nicht darauf an, ob der MDK einzelne Nebendiagnosen tatsächlich vertieft geprüft hat. Entscheidend ist, ob die Diagnosen als Datenkategorie Gegenstand des Prüfverfahrens waren. bsg.bund.de
Kann eine zweite MDK-Anfrage die Präklusion aufheben?
Nach dem BSG kann eine zweite MDK-Anfrage der Krankenkasse eine bereits eingetretene Präklusion nicht aufheben. Die Rechtsfolgen der Präklusion stehen nicht zur freien Disposition der Beteiligten. bsg.bund.de
Welche Voraussetzung gilt für die Aufrechnung durch die Krankenkasse?
Für eine Aufrechnung muss der Erstattungsanspruch unter anderem nach den Vorgaben der PrüfvV ordnungsgemäß mitgeteilt sein. Nach § 9 PrüfvV 2016 kann die Krankenkasse mit einem einvernehmlich festgestellten oder nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch aufrechnen. medcontroller.de
Gilt die Entscheidung automatisch für heutige Prüfverfahren?
Die Entscheidung betrifft einen Behandlungsfall aus dem Jahr 2018 und die PrüfvV 2016. Für heutige Fälle muss geprüft werden, welche Fassung der PrüfvV anwendbar ist und ob spätere Regelungen oder Rechtsprechung zu berücksichtigen sind. gkv-spitzenverband.de
Quellen & Verweise
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