Zur Notwendigkeit einer medizinischen Begründung (MBEG): BSG Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 28/12 R
Leitsätze der Redaktion:
- Bei Krankenhausabrechnungen setzt die Fälligkeit grundsätzlich voraus, dass die Krankenkasse ordnungsgemäß über den „Grund der Aufnahme“ i.S.d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V informiert wird; dies umfasst bei typischerweise ambulant möglichen Leistungen auch die Angabe, warum im Einzelfall stationär behandelt wurde.
- Eine zunächst unzureichend substantiierte Schlussrechnung kann nachträglich ergänzt werden; eine generelle Präklusion wegen verspäteter Begründung lässt sich nicht allein aus Treu und Glauben herleiten.
- Auch bei Katalogleistungen nach § 115b SGB V bleibt der Nachrang der stationären Versorgung (§ 39 Abs. 1 S. 2 SGB V) maßgeblich; die stationäre Erforderlichkeit ist im Einzelfall zu begründen und nachzuweisen.
Sachverhalt:
Ein bei der beklagten Krankenkasse Versicherter wurde vom 4. bis 6. März 2008 wegen koronarer Gefäßerkrankung stationär in einem zugelassenen Krankenhaus behandelt und einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen. Das Krankenhaus stellte hierfür 1.347,89 Euro in Rechnung. Die Krankenkasse verweigerte zunächst die Zahlung unter Hinweis auf eine MDK-Begutachtung, wonach die Behandlung ambulant möglich gewesen sei. Nach weiterer Stellungnahme des Krankenhauses beurteilte der MDK die stationäre Behandlung jedenfalls für einen Tag als nachvollziehbar; die Kasse erkannte die Berechnungsgrundlagen an. Im gerichtlichen Verfahren blieb zuletzt ein Restbetrag von 451,04 Euro streitig, der darauf beruhte, dass die Kasse nur eine verkürzte Vergütung (mit Abschlag wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer) akzeptierte. Kernfrage war, ob eine stationäre Aufnahme bereits am Vorabend der Untersuchung medizinisch erforderlich war und deshalb die volle DRG zu vergüten ist.
Entscheidung und Gründe:
Das Bundessozialgericht hob das Berufungsurteil auf und verwies die Sache an das LSG zurück. Zugleich wies es die tragende Begründung des LSG zurück, die Forderung sei mangels rechtzeitiger Begründung nicht fällig geworden und die nachträgliche Darlegung zudem nach § 242 BGB ausgeschlossen.
Der Senat bekräftigte zunächst seine „Drei-Stufen“-Rechtsprechung zu Auskunfts- und Mitwirkungspflichten im Dreiecksverhältnis Krankenhaus – Krankenkasse – MDK. Auf erster Stufe seien die enumerativ vorgegebenen Angaben nach § 301 SGB V zu übermitteln, darunter der „Grund der Aufnahme“. Reichen diese Daten (ggf. ergänzt um einen landesvertraglichen Kurzbericht) für die Beurteilung nicht aus, hat die Krankenkasse auf zweiter Stufe ein Prüfverfahren einzuleiten und den MDK nach Aktenlage einzuschalten. Erst auf dritter Stufe darf der MDK weitergehende Unterlagen im Krankenhaus anfordern; diese Mitwirkung entfällt jedoch, wenn die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V nicht gewahrt ist. Damit verknüpft der Senat zwei Konsequenzen. Fehlen erforderliche Angaben nach § 301 SGB V, tritt regelmäßig keine Fälligkeit ein und zugleich beginnt die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V nicht zu laufen.
Besonders hervorgehoben wird der Grundsatz „ambulant vor stationär“. Bei Leistungen, die typischerweise ambulant möglich sind, muss der „Grund der Aufnahme“ auch erkennen lassen, weshalb im konkreten Fall vom ambulanten Regelfall abgewichen wurde. Dies gelte – entgegen der Revision – ebenfalls bei Katalogleistungen nach § 115b SGB V, auch wenn diese (wie hier) fakultativ stationär erbracht werden können. Die Aufnahme in den AOP-Katalog eröffne gerade die ambulante Erbringung; die stationäre Vergütung setze daher weiterhin die Erforderlichkeit i.S.d. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V voraus und sei nicht vom freien Belieben des Leistungserbringers abhängig.
Zugleich grenzt das BSG die Reichweite seiner früheren Entscheidung vom 16.05.2012 (B 3 KR 14/11 R) ab. Aus ihr folge keine starre zeitliche Präklusion, die eine nachträgliche Ergänzung der Abrechnungsbegründung schlechthin ausschließt. Eine verspätete Darlegung kann zwar Rücksichtnahme-pflichten berühren, verletzt aber nicht ohne Weiteres die aus Treu und Glauben folgenden Grenzen. Entscheidend bleibt die materiell-rechtliche Frage, ob die stationäre Aufnahme medizinisch erforderlich war.
Für das weitere Verfahren zieht das BSG jedoch prozessuale Grenzen. Weil die Krankenkasse – trotz Einhaltung/Versäumung von Fristen – den MDK nur zur internen Fallberatung nach Aktenlage eingeschaltet und keine ordnungsgemäße „dritte Stufe“ eingeleitet hatte, dürfen Behandlungsunterlagen des Krankenhauses im gerichtlichen Verfahren nicht mehr beigezogen werden. Das LSG muss daher prüfen, ob die vom Krankenhaus nachgereichte Begründung (Schreiben vom 03.12.2008) die Erforderlichkeit der Aufnahme bereits am Vorabend schlüssig trägt; Einwände der Kasse sind nur anhand der bereits vorliegenden Unterlagen zu würdigen.
Praktische Konsequenz:
Für Krankenhäuser verdeutlicht das Urteil, dass Abrechnungen bei ambulant möglichen Eingriffen eine tragfähige Angabe zum „Grund der stationären Aufnahme“ enthalten sollten – notfalls ergänzend in nicht maschinenlesbarer Form –, um Fälligkeit herbeizuführen und Streit über Prüf- und Ausschlussfristen zu vermeiden. Krankenkassen wiederum müssen MDK-Prüfungen frist- und verfahrensgerecht einleiten, wenn sie weitergehende Unterlagen benötigen; andernfalls sind sie später – auch im Prozess – auf den bereits übermittelten Datenbestand begrenzt. In der Praxis erhöht dies den Druck zu früher, strukturierter Kommunikation und zu einem konsequenten Fristenmanagement auf beiden Seiten.
