Robert Maehl

Konkurrierende Hauptdiagnosen bei Mehrfacherkrankungen: BSG B 1 KR 25/22 R – 29.08.2023 Leitsätze der Redaktion: Sind bei Aufnahme eines Versicherten mehrere Leiden bereits objektiv vorhanden und sämtlich stationär behandlungsbedürftig, ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose nach DKR D002f (DKR 2013) maßgeblich, welche Diagnose den größten Ressourcenverbrauch für Untersuchung und/oder Behandlung verursacht. Unerheblich ist, ob alle […]

Zur bloßen formalen Durchführung des Erörterungsverfahrens: SG Bremen, 55. Kammer, Urteil vom 16.September 2025 , Az: S 55 KR 113/23 KH Nichtamtlicher Leitsatz: „Eine bloß formale Durchführung des Erörterungsverfahrens ohne tatsächlichen einzelfallbezogenen Austausch genügt nicht den Anforderungen des § 17c Abs. 2b KHG und führt zur Unzulässigkeit der Klage.“ Sachverhalt: Das Sozialgericht Bremen hatte sich

Kein automatischer Vergütungswegfall wegen Verstoßes gegen Vorgaben einer GBA Qualitätssicherungsrichtlinie: BSG, Urteil vom 12.06.2025, B 1 KR 30/23 R Ein Vergütungswegfall wegen Verstoßes gegen Vorgaben einer GBA Qualitätssicherungsrichtlinie tritt für Behandlungsfälle ab dem 01.01.2016 nicht mehr automatisch ein. Solange der GBA in der jeweiligen themenspezifischen Richtlinie keine vergütungsrechtliche Rechtsfolge angeordnet hat, kommt ein vollständiger Vergütungsausschluss

Zur Notwendigkeit einer medizinischen Begründung (MBEG): BSG Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 28/12 R Leitsätze der Redaktion: Bei Krankenhausabrechnungen setzt die Fälligkeit grundsätzlich voraus, dass die Krankenkasse ordnungsgemäß über den „Grund der Aufnahme“ i.S.d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V informiert wird; dies umfasst bei typischerweise ambulant möglichen Leistungen

Zur fachlichen Fehlbelegung: BSG-Urteil vom 24.01.2008 – B 3 KR 17/07 R Nichtamtliche Leitsätze: Ein Vergütungsanspruch eines Vertragskrankenhauses besteht nur für Behandlungen, die vom im Versorgungsvertrag konkret festgelegten Versorgungsauftrag gedeckt sind. Ein neuer Versorgungsvertrag wird nach § 109 Abs. 3 S. 2 SGB V erst mit Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam; eine vertraglich vereinbarte

Aufklärung als Vergütungsvoraussetzung bei hohem Mortalitätsrisiko: BSG, Urteil vom 19.03.2020, B 1 KR 20/19 R Amtliche Leitsätze: Das Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung und damit der Anspruch auf Vergütung ärztlicher Leistungen erfordern, dass der Versicherte die Entscheidung für die Inanspruchnahme der Leistung selbstbestimmt unter Abwägung von Chancen und Risiken der Behandlung und der Spanne denkbarer

ICD-Kodierung und landesvertragliche Zahlungsfrist: 12.12.2023 – B 1 KR 1/23 R Nichtamtliche Leitsätze: Ein Diagnosekode der ICD-10-GM darf nur dann verschlüsselt werden, wenn seine Voraussetzungen nach dem systematischen Verzeichnis tatsächlich erfüllt sind; bloße Verweise im alphabetischen Verzeichnis oder über Exklusiva anderer Kodes ersetzen diese materiellen Kriterien nicht. Landesvertragliche Kurzfristen zur Rechnungsbegleichung begründen zudem keine Verurteilung

Zur Rechtmäßigkeit der Aufrechnung und Präklusion von nachkodierten Nebendiagnosen: BSG Urteil vom 16.07.2025, B 1 KR 22/24 R Wird im Rahmen einer Kodierprüfung der Datensatz der Diagnosen zum Prüfgegenstand, greift die materielle Präklusion des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 für diesen Datensatz insgesamt. Nachkodierungen vergütungsrelevanter Nebendiagnosen nach Ablauf der Fristen sind dann ausgeschlossen, auch