Eine neue Dimension der Qualitätsüberprüfung: Kommunikation und Transparenz bei Veränderungen der Voraussetzungen zur Erbringung von Leistungsgruppen.
Die wirtschaftliche Lage der deutschen Krankenhäuser ist weiterhin äußerst angespannt. Nur rund ein Fünftel der Allgemeinkrankenhäuser bewertet die aktuelle wirtschaftliche Situation als gut oder sehr gut. Zugleich rechnet ein erheblicher Teil der Häuser in den kommenden Monaten mit Einschränkungen in der Versorgung, etwa durch vorübergehende Stationsschließungen oder die Verschiebung planbarer Operationen. Vor diesem Hintergrund gewinnen die durch das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz eingeführten Leistungsgruppen nochmals erheblich an Bedeutung.
Das KHAG sieht die nunmehr verbindliche Weiterentwicklung der Leistungsgruppen vor. Diese sollen einerseits einer unwirtschaftlichen Überversorgung entgegenwirken und andererseits sicherstellen, dass Leistungen nur dort erbracht werden, wo die hierfür erforderliche fachliche Kompetenz und strukturelle Qualität tatsächlich vorhanden sind. Im Umkehrschluss bemisst sich an den zugewiesenen Leistungsgruppen jedoch auch die Höhe der auf das jeweilige Krankenhaus entfallenden Vorhaltevergütung.
Krankenhäuser können im Antragsverfahren angeben, welche Leistungsgruppen sie künftig erbringen wollen. Ein Anspruch auf Zuweisung einer bestimmten Leistungsgruppe besteht allerdings nicht. Ob eine Leistungsgruppe erteilt wird, richtet sich vielmehr nach dem im jeweiligen Planungsgebiet bestehenden Bedarf. Erfüllen mehr Krankenhäuser die Kriterien für die Zuweisung einer Leistungsgruppe, als zur Versorgung erforderlich sind, trifft die zuständige Landesbehörde ihre Auswahlentscheidung unter zusätzlicher Berücksichtigung qualitativer Kriterien.
Gelingt dieses Steuerungskonzept, verbindet das KHAG in der Theorie zwei Ziele miteinander: eine bedarfsgerechtere Krankenhausplanung und eine stärkere Qualitätsorientierung. Zugleich greift die neue Systematik jedoch tief in die bisherigen Wettbewerbsverhältnisse ein. Für einzelne Krankenhäuser kann dies bedeuten, dass bislang erbrachte Leistungen künftig nicht mehr angeboten werden dürfen. Der Wettbewerb verlagert sich damit in erheblichem Maße auf die Frage, welches Krankenhaus die leistungsgruppenbezogenen Qualitätsanforderungen nicht nur formal erfüllt, sondern im Planungsverfahren auch tatsächlich zum Zuge kommt.
Für die Kliniken bedeutet dies, dass sie schon im Vorfeld erhebliche personelle, sachliche und organisatorische Ressourcen binden müssen. Investitionen in Personal, apparative Ausstattung sowie weitere Struktur- und Prozessvoraussetzungen erfolgen regelmäßig, bevor überhaupt feststeht, ob die beantragte Leistungsgruppe später auch tatsächlich zugewiesen wird. Umso gravierender ist die Situation, wenn ein Krankenhaus die Voraussetzungen einer Leistungsgruppe zwar erfüllt, die Leistungsgruppe aber mangels Bedarfsdeckung oder im Rahmen einer Auswahlentscheidung nicht erhält und die entsprechenden Leistungen deshalb nicht abrechnen kann. Auch wenn dies unter Umständen nur eingeschränkt vorhersehbar und durch das Krankenhausmanagement kaum steuerbar ist, endet die Herausforderung nicht mit einer erfolgreichen Antragstellung. Nach erfolgter Zuweisung muss eine Leistungsgruppe dauerhaft „gehalten“ werden. Gerade dies dürfte sich in der Praxis häufig als deutlich anspruchsvoller erweisen als die erstmalige Herstellung der Voraussetzungen zu einem bestimmten Stichtag.
Bereits die beispielhafte Liste der Nachweise zur Erfüllung der Leistungsgruppe 1 „Innere Medizin“ verdeutlicht den Umfang der vorzuhaltenden Unterlagen. Die Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 SGB V (LOPS-RL), dort Anlage 4, enthält einen detaillierten Katalog von Unterlagen, die der Medizinische Dienst zur Prüfung heranziehen wird.
Sachliche Ausstattung:
→ Röntgen, Elektrokardiographie (EKG), Sonographiegerät, Basislabor jederzeit, Computertomographie (CT) jederzeit mindestens in Kooperation, Endoskopie täglich zehn Stunden im Zeitraum von 6 Uhr bis 20 Uhr
↳ Gerätenachweise
↳ Facharzturkunden/Qualifikationsnachweise der Ärztinnen oder Ärzte der Radiologie, die die Verfügbarkeit des CT jederzeit sicherstellen
↳ Dienstpläne der Ärztinnen oder Ärzte der Radiologie, die die Verfügbarkeit des CT
jederzeit sicherstellen
↳ Nachweis der Qualifikationen der MTR
↳ Dienstpläne der MTR
↳ Sofern (anteilig) Teleradiologie: Genehmigungsbescheid zur Teleradiologie mit Anlagen
↳ Sofern Teleradiologe in Kooperation erbracht: Kooperationsvereinbarung
↳ Nachweis über die Zuständigkeit für das Basislabor am Standort
(Laborverantwortliche oder Laborverantwortlicher)
↳ Dienstpläne Laborpersonal
↳ Nachweis der Verfügbarkeit des Assistenzpersonals Endoskopie täglich zehn Stunden im Zeitraum von 6 Uhr bis 20 Uhr
Personelle Ausstattung
→ Qualifikation: FA aus dem Gebiet Innere Medizin
→ Verfügbarkeit: Drei FA, mindestens Rufbereitschaft: jederzeit
↳ Facharzturkunden und Nachweise Zusatzweiterbildung/Schwerpunkt:
von mindestens drei FÄ aus dem Gebiet Innere Medizin (Nachweise der zur Erfüllung
der VZÄ-Vorgaben erforderlichen FÄ) sowie von den weiteren FÄ mit o.g. Qualifikationen, die mindestens die Rufbereitschaft jederzeit sicherstellen
↳ Nachweis des aktuellen Stellenanteils (z. B. Arbeitsverträge) der mindestens drei FÄ mit o.g. Qualifikationen (Nachweise der zur Erfüllung der VZÄ-Vorgaben erforderlichen FÄ)
↳ Dienstpläne der FÄ mit o.g. Qualifikationen, die mindestens die Rufbereitschaft jederzeit sicherstellen.
Sonstige Struktur- und Prozessvoraussetzungen
→ Erfüllung der in § 6 PpUGV festgelegten Pflegepersonaluntergrenzen
↳ Zuletzt erstellte Bestätigung gemäß PpUGV
Kooperationsvereinbarungen (bei Mindestvoraussetzungen)
→ Bei Erbringung LG Allgemeine Chirurgie in Kooperation
↳ Kooperationsvereinbarung
→ Sofern CT in Kooperation
↳ Kooperationsvereinbarung
Auswahlkriterien
→ Magnetresonanztomographie (MRT)
↳ Gerätenachweis
Bereits anhand dieses Katalogs wird deutlich, wie anspruchsvoll es sein wird, die entsprechenden Nachweise nicht nur einmalig zusammenzustellen, sondern dauerhaft aktuell zu halten und fortlaufend sicherzustellen, dass die dokumentierte Lage der tatsächlichen Realität im Krankenhausbetrieb entspricht.
Besondere Relevanz gewinnt dies vor allem im Hinblick auf die geplante Ausweitung von Kooperationsmöglichkeiten zur Erbringung von Leistungsgruppen. Verändern sich die Voraussetzungen bei einem Kooperationspartner, etwa infolge von Ruhestand, Krankheit oder dem Verlust einer Zulassung, kann dies dazu führen, dass personelle oder sachliche Voraussetzungen entfallen. Die Folge wäre dann nicht nur ein formaler Mangel in der Dokumentation, sondern im schlimmsten Fall der Wegfall der Berechtigung, Leistungen innerhalb der betreffenden Leistungsgruppe abzurechnen.
Entsprechendes gilt, wenn leistungsgruppenrelevante Voraussetzungen durch Mitarbeitende mit befristeten Arbeitsverträgen erfüllt werden. Laufen solche Verträge unbemerkt aus, kann dies erhebliche Folgen haben. Ein ähnliches Risiko besteht bei Langzeiterkrankungen leistungsgruppenrelevanter Mitarbeitender. In diesen Fällen lassen sich die geforderten Dienstpläne unter Umständen nicht mehr wie vorgesehen darstellen. Gleiches gilt bei Kündigungen oder sonstigen personellen Veränderungen, die künftig in deutlich höherem Maße leistungsgruppenbezogen erfasst und transparent gesteuert werden müssen.
Gerade hierin liegt eine neue Dimension der Qualitätsüberprüfung: Nicht die einmalige Vorlage einer geordneten Dokumentation wird entscheidend sein, sondern die Fähigkeit des Krankenhauses, Veränderungen in den tatsächlichen Voraussetzungen frühzeitig zu erkennen, intern zu kommunizieren und organisatorisch aufzufangen. Eine gute Aktenlage ersetzt keinen belastbaren Realitätscheck.
Dies macht deutlich, dass die im Krankenhaus zuständigen Stellen die vorgehaltene Dokumentation nicht lediglich verwalten, sondern in regelmäßigen Abständen aktiv auf ihre Aktualität und Belastbarkeit überprüfen müssen. Der damit verbundene Verwaltungsaufwand dürfte erheblich sein. Zugleich zeigt bereits die Erfahrung aus den Strukturprüfungen, dass ein funktionierender interner Prozess zur Bewältigung dieser Anforderungen keinesfalls unterschätzt werden darf. Am Ende geht es nicht um bloße Dokumentationsästhetik, sondern um die Frage, ob ein Krankenhaus seine zugewiesenen Leistungsgruppen dauerhaft sichern und damit eine wesentliche Grundlage seiner Liquidität erhalten kann.
