Fiktive Alternativvergütung bei Fehlbelegung: BSG-Urteil 26.04.2022 – B 1 KR 5/21 R
Leitsätze der Redaktion:
- Führt ein Krankenhaus eine medizinisch zweckmäßige, jedoch im Stufenverhältnis nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V nicht erforderliche höherstufige Behandlung (z.B. vollstationär) durch, kann ein Vergütungsanspruch nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens bestehen, wenn eine niedrigere Behandlungsstufe (z.B. teilstationär) gleichermaßen geeignet, erforderlich und ausreichend gewesen wäre.
- Entscheidend ist nicht, ob teilstationäre Behandlung ein „Minus“ oder ein „Aliud“ gegenüber vollstationärer Behandlung darstellt, sondern ob beide Optionen im konkreten Fall zur Erreichung des Behandlungsziels gleich zweckmäßig sind und das Krankenhaus die fiktive Alternativleistung innerhalb seines Versorgungsauftrags selbst hätte erbringen und gegenüber der Krankenkasse abrechnen dürfen.
- Bei primärer Fehlbelegung ist die vollständige Vergütungsversagung nicht zwingend. Die Vergütung kann auf das wirtschaftliche Alternativszenario zu begrenzen sein, sofern die tatsächliche Leistung nicht „ihrer Art nach“ unwirtschaftlich, sondern lediglich unwirtschaftlich ausgestaltet war.
Sachverhalt:
Ein bei der beklagten Krankenkasse Versicherter wurde in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des klagenden Krankenhauses vom 20.02. bis 08.04.2015 wegen einer Suchterkrankung vollstationär behandelt. Die Krankenkasse beglich zunächst die Rechnung in Höhe von 11.262,45 Euro, ließ den Fall aber durch den MDK prüfen. Dieser bewertete eine ambulante Versorgung als ausreichend und sah die stationäre Behandlung als nicht notwendig an (primäre Fehlbelegung). Daraufhin verrechnete die Krankenkasse den gesamten Betrag mit anderen unstreitigen Forderungen. Im Klageverfahren wurde – nach erneuter MDK-Begutachtung sowie durch ein gerichtliches Sachverständigengutachten – die Erforderlichkeit lediglich einer teilstationären (tagesklinischen) Behandlung festgestellt; der Versicherte sei hierfür hinreichend stabil gewesen. Das Sozialgericht sprach dem Krankenhaus eine Vergütung in Höhe der teilstationären Behandlung (6.750,12 Euro) zu. Das Landessozialgericht wies die Klage hingegen vollständig ab. Teilstationär sei kein „Minus“ der Vollstationärbehandlung, zudem lasse sich eine fiktive teilstationäre Behandlung hinsichtlich Inhalt und Dauer nicht zuverlässig nachzeichnen.
Entscheidung und wesentliche Erwägungen:
Das Bundessozialgericht hob das Urteil des LSG Hamburg auf und verwies die Sache zurück. Die Feststellung, dass die vollstationäre Behandlung medizinisch nicht erforderlich war, weil teilstationäre Behandlung ausgereicht hätte, blieb revisionsrechtlich unbeanstandet und war zwischen den Beteiligten letztlich nicht mehr streitig. Rechtsfehlerhaft war jedoch die Annahme des LSG, ein Vergütungsanspruch scheitere bereits daran, dass teilstationäre Behandlung keine wesensgleiche Teilleistung zur vollstationären Behandlung darstelle und überdies eine fiktive Ausgestaltung nicht möglich sei.
Im durch § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V geprägten Stufenverhältnis (vollstationär – teilstationär – ambulant) kann die Figur des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens gerade dann eingreifen, wenn eine medizinisch zweckmäßige Behandlung in einer höheren Stufe durchgeführt wurde, diese Stufe aber nicht erforderlich war, während eine niedrigere Stufe gleichermaßen zweckmäßig und medizinisch erforderlich gewesen wäre. Die vollstationäre Behandlung ist nachrangig; dieser Nachrang ist Ausdruck des Wirtschaftlichkeitsgebots. Daraus folgt, dass der Vergütungsanspruch kann auf das „wirtschaftliche Minimum“ begrenzt sein, ohne dass es zu einem vollständigen Vergütungsausschluss kommen muss.
Gleichzeitig betont das BSG Grenzen. Eine Abrechnung nach fiktivem Alternativverhalten setzt voraus, dass das Krankenhaus die Alternativleistung selbst hätte erbringen und gegenüber der Krankenkasse unmittelbar abrechnen dürfen. Das Institut darf nicht dazu führen, den Versorgungsauftrag zu überschreiten oder zwingende Vorgaben des Leistungserbringerrechts zu unterlaufen. Zudem kommt es maßgeblich auf die konkrete Zweckmäßigkeit an. Das LSG hat bislang nur abstrakt Unterschiede zwischen voll- und teilstationärer Versorgung beschrieben, nicht aber festgestellt, ob beide Behandlungsformen im konkreten Fall gleichermaßen geeignet waren, das Behandlungsziel zu erreichen. Diese Tatsachenfeststellungen – ebenso wie die voraussichtliche Dauer und der Umfang einer erforderlichen teilstationären Behandlung nach dem damaligen Wissensstand des behandelnden Arztes – muss das LSG nachholen. Erst danach lässt sich die Höhe eines etwaigen (reduzierten) Vergütungsanspruchs bestimmen und prüfen, ob und in welchem Umfang Aufrechnungslagen bestehen.
Praktische Konsequenz:
Für Krankenhäuser stärkt das Urteil die Möglichkeit, bei Fehlstufungen (vollstationär statt teilstationär) nicht zwingend „leer auszugehen“, sondern eine Vergütung in Höhe der medizinisch erforderlichen, wirtschaftlicheren Alternativleistung zu erlangen – vorausgesetzt, die teilstationäre Behandlung wäre im konkreten Fall gleich zweckmäßig gewesen und vom Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags abrechenbar. Für Krankenkassen bedeutet die Entscheidung, dass Prüf- und Rückforderungsstrategien bei primärer Fehlbelegung differenzierter auszurichten sind. Nicht jede nicht erforderliche vollstationäre Behandlung führt automatisch zum Totalverlust der Vergütung. In der Praxis erhöht dies den Dokumentationsdruck. Krankenhäuser sollten Indikation und Stufenauswahl (insbesondere Stabilität, Behandlungsziel, ambulante/teilstationäre Alternativen) frühzeitig und nachvollziehbar begründen, um im Streitfall die „Gleichzweckmäßigkeit“ der Alternativstufe und deren voraussichtlichen Umfang substantiiert darlegen zu können. Zu betonen ist jedoch der Umstand, dass im vorliegenden Fall sowohl die stationäre Vergütung als auch die teilstationäre Vergütung von der Krankenkasse zu begleichen wäre. Eine fiktive Vergütung durch die Krankenkasse würde hingegen zwingende Vorgaben des Leistungserbringerrechts unterlaufen, namentlich die Wahl des richtigen Kostenträgers.
