Normierung von „besonderen Aufgaben“ im Landeskrankenhausplan unwirksam: Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern – Urteil vom 17. Juli 2025 (L 6 KR 76/22)
Das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern hatte mit Urteil vom 17. Juli 2025 (L 6 KR 76/22) in einem Verfahren über die Frage zu entscheiden, ob ein Plankrankenhaus adipositaschirurgische Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen darf, obwohl ihm im maßgeblichen Feststellungsbescheid die besondere Aufgabe „Adipositas-Chirurgie“ (noch) nicht zugewiesen war. Die Klägerin war aufgrund eines Feststellungsbescheids von 2012 lediglich als Plankrankenhaus u. a. mit der Fachabteilung „Chirurgie“ und insgesamt 467 Planbetten zugelassen.
Im Juli 2020 behandelte die Klägerin eine gesetzlich versicherte Patientin stationär wegen morbider Adipositas und führte eine laparoskopische Sleeve-Resektion durch, die sie mit der DRG K04Z („Große Eingriffe bei Adipositas“) in Höhe von 7.318,85 € abrechnete.
Die Krankenkasse verweigerte ohne Einschaltung des Medizinischen Dienstes die Zahlung und berief sich darauf, dass bariatrische Operationen im Krankenhausplan Mecklenburg-Vorpommern unter „besondere Aufgaben“ nur bestimmten, gesondert ausgewiesenen Krankenhäusern zugewiesen seien; das Haus der Klägerin habe im Behandlungszeitraum noch nicht dazugehört. Das Sozialgericht Stralsund folgte dieser Argumentation und wies die Klage mit der Begründung ab, die Adipositaschirurgie liege außerhalb des Versorgungsauftrags der Klägerin. Das LSG hob dieses Urteil auf und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung der verlangten Vergütung nebst Zinsen.
Ausgangspunkt der Entscheidung ist der Hinweis, dass der Versorgungsauftrag eines Plankrankenhauses krankenhausrechtlich durch Krankenhausplan und Feststellungsbescheid bestimmt wird. Dem Krankenhaus der Klägerin war im Feststellungsbescheid die Fachabteilung „Chirurgie“ zugewiesen worden; ausgenommen waren ausdrücklich nur Herzchirurgie, Kinderchirurgie und Orthopädie/Unfallchirurgie. Daraus folgert der Senat im Umkehrschluss einen Versorgungsauftrag „für die ganze Breite und Tiefe des Gesamtgebietes Chirurgie“, mithin auch für das Gebiet der Viszeralchirurgie, zu dem wiederum die Adipositaschirurgie als Spezialgebiet gehört. Die Frage, ob eine bariatrische Operation im Einzelfall als Ultima-Ratio-Leistung der GKV geschuldet ist, betrifft lediglich leistungsrechtliche Anspruchsvoraussetzungen und nicht den Umfang des krankenhausplanerischen Versorgungsauftrags.
Zentrales Element der Entscheidung ist die Auslegung von § 9 Abs. 7 Satz 2 LKHG M-V und der hierzu ergangenen Krankenhausplanregelungen zu „besonderen Aufgaben“. Im Krankenhausplan werden verschiedene besondere Aufgaben (u. a. Schlaganfallversorgung, Transplantationszentrum, Adipositas-Chirurgie) aufgeführt; zur Adipositaschirurgie heißt es, diese spezialisierten Leistungen würden als besondere Aufgaben an Krankenhäusern erbracht, die bestimmte fachliche Anforderungen erfüllten.
Weder der Krankenhausplan noch der Feststellungsbescheid enthalten jedoch eine ausdrückliche Regelung, dass adipositaschirurgische Leistungen ausschließlich an diesen Häusern erbracht werden dürfen oder dass anderen Krankenhäusern die Erbringung bzw. Abrechnung solcher Leistungen untersagt wäre.
Auf dieser Grundlage formuliert der Senat den oben zitierten, klaren Leitsatz: § 9 Abs. 7 Satz 2 LKHG M-V ermächtigt zwar zur Festlegung besonderer Aufgaben, trifft aber keine Aussage über die Rechtsfolgen dieser Zuweisung; maßgeblich ist allein, was tatsächlich normativ geregelt worden ist, nicht das, was der Landesgesetzgeber oder der Krankenhausplaner möglicherweise beabsichtigt hat.
Die Zuweisung besonderer Aufgaben im Krankenhausplan verstehe sich daher nicht als Detailplanung auf der Ebene der Fachabteilungen, welche den Versorgungsauftrag anderer Krankenhäuser einschränke. Vielmehr sei sie einem eigenen Regelungsbereich zugeordnet („Besondere Aufgaben, Fachkrankenhäuser, Zentren“) und könne insbesondere im Bereich der Krankenhausförderung und der Vereinbarung gesonderter Zuschläge Bedeutung erlangen, ohne den fachabteilungsbezogenen Versorgungsauftrag zu beschneiden. Eine „stille“ negative Ausschlusswirkung zulasten aller übrigen Krankenhäuser lasse sich dem Krankenhausplan und dem LKHG M-V nicht entnehmen.
Fazit:
Für die Praxis der Krankenhausvergütung hebt das Urteil zweierlei hervor: Zum einen bestätigt es, dass der Versorgungsauftrag in der Rahmenplanung nach Fachabteilungen anzusetzen ist und – unter Rückgriff auf die Weiterbildungsordnung – das gesamte Spektrum des jeweiligen Fachgebiets umfasst, soweit nicht ausdrücklich Ausnahmen formuliert sind. Zum anderen stellt das LSG klar, dass die bloße Ausweisung einer Leistung als „besondere Aufgabe“ in Landeskrankenhausrecht und Krankenhausplan ohne eindeutige normative Anordnung keine exklusive Leistungszuständigkeit begründet und insbesondere keine negative Ausschlusswirkung für andere Häuser entfaltet. Es komme ausdrücklich „nicht darauf an, was der Landesgesetzgeber oder Krankenhausplaner möglicherweise zu regeln beabsichtigt hat, sondern allein darauf, was tatsächlich geregelt worden ist“. Krankenhäuser können sich bei vergleichbarer Planungskonstellation daher auf den klaren Wortlaut von Plan und Feststellungsbescheid stützen und brauchen nicht zu befürchten, dass hineininterpretierte planerische „Konzentrationsziele“ ihren bestehenden Versorgungsauftrag im Nachhinein verkürzen.Es ist davon auszugehen, dass die Rechtsprechung auch auf andere Krankenhauspläne Anwendung finden wird.
