Krankenhausvergütungsrecht

Stationäre Behandlungsnotwendigkeit und Abgrenzung primärer sowie sekundärer Fehlbelegung Die Frage, ob und wie lange einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach der Rechtsprechung maßgeblich nach den medizinischen Erfordernissen. Entscheidend ist nicht, ob eine stationäre Versorgung aus Sicht einzelner Beteiligter „praktischer“ oder organisatorisch naheliegend wäre, sondern ob das Behandlungsziel aus medizinischer Sicht eine […]

Normierung von „besonderen Aufgaben“ im Landeskrankenhausplan unwirksam: Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern – Urteil vom 17. Juli 2025 (L 6 KR 76/22) Das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern hatte mit Urteil vom 17. Juli 2025 (L 6 KR 76/22) in einem Verfahren über die Frage zu entscheiden, ob ein Plankrankenhaus adipositaschirurgische Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen darf, obwohl ihm

Fiktive Alternativvergütung bei Fehlbelegung: BSG-Urteil 26.04.2022 – B 1 KR 5/21 R Leitsätze der Redaktion: Führt ein Krankenhaus eine medizinisch zweckmäßige, jedoch im Stufenverhältnis nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V nicht erforderliche höherstufige Behandlung (z.B. vollstationär) durch, kann ein Vergütungsanspruch nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens bestehen, wenn eine niedrigere Behandlungsstufe

Fallzusammenführung trotz Zwischenaufenthalt: BSG-Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 22/19 R Leitsätze der Redaktion: 1. Die Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 setzt lediglich voraus, dass eine Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen erfolgt und die betroffenen Aufenthalte derselben Hauptdiagnosegruppe (MDC) zuzuordnen sind, wobei die Partitionenfolge (zuvor M/andere, anschließend O) eingehalten ist. 2.

Zur Nachkodierung von Nebendiagnosen: Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Juli 2025, B 1 KR 12/24 R Eine Kodierprüfung, die als Prüfgegenstand die Datenkategorie „Diagnosen“ umfasst, macht den gesamten Diagnosendatensatz zum Gegenstand des Prüfverfahrens. Nach Abschluss der MD-Prüfung sind spätere Ergänzungen um weitere vergütungsrelevante Nebendiagnosen nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 materiell präkludiert, auch wenn der

Konkurrierende Hauptdiagnosen bei Mehrfacherkrankungen: BSG B 1 KR 25/22 R – 29.08.2023 Leitsätze der Redaktion: Sind bei Aufnahme eines Versicherten mehrere Leiden bereits objektiv vorhanden und sämtlich stationär behandlungsbedürftig, ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose nach DKR D002f (DKR 2013) maßgeblich, welche Diagnose den größten Ressourcenverbrauch für Untersuchung und/oder Behandlung verursacht. Unerheblich ist, ob alle

Zur bloßen formalen Durchführung des Erörterungsverfahrens: SG Bremen, 55. Kammer, Urteil vom 16.September 2025 , Az: S 55 KR 113/23 KH Nichtamtlicher Leitsatz: „Eine bloß formale Durchführung des Erörterungsverfahrens ohne tatsächlichen einzelfallbezogenen Austausch genügt nicht den Anforderungen des § 17c Abs. 2b KHG und führt zur Unzulässigkeit der Klage.“ Sachverhalt: Das Sozialgericht Bremen hatte sich

Kein automatischer Vergütungswegfall wegen Verstoßes gegen Vorgaben einer GBA Qualitätssicherungsrichtlinie: BSG, Urteil vom 12.06.2025, B 1 KR 30/23 R Ein Vergütungswegfall wegen Verstoßes gegen Vorgaben einer GBA Qualitätssicherungsrichtlinie tritt für Behandlungsfälle ab dem 01.01.2016 nicht mehr automatisch ein. Solange der GBA in der jeweiligen themenspezifischen Richtlinie keine vergütungsrechtliche Rechtsfolge angeordnet hat, kommt ein vollständiger Vergütungsausschluss

Zur Notwendigkeit einer medizinischen Begründung (MBEG): BSG Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 28/12 R Leitsätze der Redaktion: Bei Krankenhausabrechnungen setzt die Fälligkeit grundsätzlich voraus, dass die Krankenkasse ordnungsgemäß über den „Grund der Aufnahme“ i.S.d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V informiert wird; dies umfasst bei typischerweise ambulant möglichen Leistungen

Zur fachlichen Fehlbelegung: BSG-Urteil vom 24.01.2008 – B 3 KR 17/07 R Nichtamtliche Leitsätze: Ein Vergütungsanspruch eines Vertragskrankenhauses besteht nur für Behandlungen, die vom im Versorgungsvertrag konkret festgelegten Versorgungsauftrag gedeckt sind. Ein neuer Versorgungsvertrag wird nach § 109 Abs. 3 S. 2 SGB V erst mit Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde wirksam; eine vertraglich vereinbarte