Krankenhausvergütungsrecht

Prüfung einer Potentialleistung; BSG, Urt. v. 25.03.2021 – B 1 KR 25/20 R Die 1997 geborene, gesetzlich krankenversicherte Klägerin beantragte 2016 zwei stationäre Liposuktionen (Beine und Oberarme) zur Behandlung eines Lipödems. Die Krankenkasse lehnte nach negativer MD-Stellungnahme ab. Die Klägerin ließ die Eingriffe dennoch (während Widerspruchs- bzw. Klageverfahren) durchführen und verlangte Kostenerstattung nach § 13 […]

Nachträglicher Austausch der Hauptdiagnose bleibt im Prozess möglich, aber ohne Aufwertungsbonus: BSG 16.07.2025 B 1 KR 18/24 R Leitsätze der Redaktion: Wird die Hauptdiagnose durch die Krankenkasse zum Prüfgegenstand gemacht und erweist sich im Gerichtsverfahren eine dritte, bislang weder vom Krankenhaus noch vom MD als zutreffend angenommene Hauptdiagnose, darf § 7 Abs 5 PrüfvV 2016

Fallzusammenführung und Wirtschaftlichkeitsgebot: BSG-Urteil 27.10.2020 – B 1 KR 9/20 R Nichtamtliche Leitsätze: Auch wenn eine Krankenhausbehandlung medizinisch erforderlich ist und die Abrechnung nach dem tatsächlichen Geschehensablauf DRG-technisch korrekt erfolgt, besteht ein Vergütungsanspruch in der GKV nur im Umfang einer wirtschaftlichen Leistung (§ 12 Abs. 1 SGB V). Wird eine stationäre Behandlung unwirtschaftlich organisiert (hier:

Zur Bezifferung des Erstattungsanspruchs: BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 33/23 R Leitsätze: Eine Krankenkasse kann nach der PrüfvV 2016 grundsätzlich nur dann wirksam mit einem Erstattungsanspruch gegen unstreitige Krankenhausvergütung aufrechnen, wenn sie dem Krankenhaus den Erstattungsanspruch innerhalb der Frist nicht nur dem Grunde nach, sondern auch betragsmäßig konkret mitteilt. Hat das Krankenhaus jedoch

Zum Begriff „ultima-ratio“ bei bariatrischen Operationen: BSG Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R Nichtamtlicher Leitsatz: Bei bariatrischen Eingriffen als zielgerichteter, irreversibler Beeinträchtigung eines funktionell intakten Organs konkretisiert das BSG das Ultima-ratio-Prinzip. Es verlangt nicht, dass vor einer Operation stets sämtliche konservativen Bestandteile eines multimodalen Therapiekonzepts vollständig und erfolglos durchgeführt worden sein müssen. Maßgeblich

Stationäre Behandlungsnotwendigkeit und Abgrenzung primärer sowie sekundärer Fehlbelegung Die Frage, ob und wie lange einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach der Rechtsprechung maßgeblich nach den medizinischen Erfordernissen. Entscheidend ist nicht, ob eine stationäre Versorgung aus Sicht einzelner Beteiligter „praktischer“ oder organisatorisch naheliegend wäre, sondern ob das Behandlungsziel aus medizinischer Sicht eine

Normierung von „besonderen Aufgaben“ im Landeskrankenhausplan unwirksam: Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern – Urteil vom 17. Juli 2025 (L 6 KR 76/22) Das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern hatte mit Urteil vom 17. Juli 2025 (L 6 KR 76/22) in einem Verfahren über die Frage zu entscheiden, ob ein Plankrankenhaus adipositaschirurgische Leistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen darf, obwohl ihm

Fiktive Alternativvergütung bei Fehlbelegung: BSG-Urteil 26.04.2022 – B 1 KR 5/21 R Leitsätze der Redaktion: Führt ein Krankenhaus eine medizinisch zweckmäßige, jedoch im Stufenverhältnis nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V nicht erforderliche höherstufige Behandlung (z.B. vollstationär) durch, kann ein Vergütungsanspruch nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens bestehen, wenn eine niedrigere Behandlungsstufe

Fallzusammenführung trotz Zwischenaufenthalt: BSG-Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 22/19 R Leitsätze der Redaktion: 1. Die Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 setzt lediglich voraus, dass eine Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen erfolgt und die betroffenen Aufenthalte derselben Hauptdiagnosegruppe (MDC) zuzuordnen sind, wobei die Partitionenfolge (zuvor M/andere, anschließend O) eingehalten ist. 2.

Zur Nachkodierung von Nebendiagnosen: Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Juli 2025, B 1 KR 12/24 R Eine Kodierprüfung, die als Prüfgegenstand die Datenkategorie „Diagnosen“ umfasst, macht den gesamten Diagnosendatensatz zum Gegenstand des Prüfverfahrens. Nach Abschluss der MD-Prüfung sind spätere Ergänzungen um weitere vergütungsrelevante Nebendiagnosen nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 materiell präkludiert, auch wenn der