Nachträglicher Austausch der Hauptdiagnose bleibt im Prozess möglich, aber ohne Aufwertungsbonus: BSG 16.07.2025 B 1 KR 18/24 R
Leitsätze der Redaktion:
Wird die Hauptdiagnose durch die Krankenkasse zum Prüfgegenstand gemacht und erweist sich im Gerichtsverfahren eine dritte, bislang weder vom Krankenhaus noch vom MD als zutreffend angenommene Hauptdiagnose, darf § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 nicht dazu führen, dass am Ende überhaupt keine abrechenbare DRG mehr verbleibt.
Der Schutz vor einer faktischen Nullvergütung rechtfertigt eine teleologische Reduktion der Präklusion, zugleich bleibt eine nachträgliche Nachforderung außerhalb der Fristen ausgeschlossen.
Sachverhalt:
Ein Krankenhaus behandelte einen Versicherten im April 2018 vollstationär und rechnete zunächst auf Basis der DRG F69A ab. Als Hauptdiagnose übermittelte es I35.0, daneben unter anderem I50.01 und I21.4 als Nebendiagnosen. Die Krankenkasse zahlte zunächst, beauftragte aber den MD mit einer Prüfung der Hauptdiagnose. Der MD hielt I50.01 für zutreffend und verneinte für I35.0 einen relevanten Ressourcenaufwand, was auf eine geringer vergütete DRG hinauslief. Die Krankenkasse verrechnete daraufhin einen Erstattungsbetrag mit anderen unstreitigen Forderungen des Krankenhauses.
Im sozialgerichtlichen Verfahren gelangte ein Sachverständiger zu einem dritten Ergebnis. Maßgeblich für die Aufnahme sei I21.4 gewesen, I35.0 und I50.0 seien Nebendiagnosen, abzurechnen sei die DRG F41B. Das Krankenhaus nahm die Klage teilweise zurück, im Übrigen wurde die Krankenkasse zur Zahlung des noch offenen Betrags verurteilt. Streitig blieb vor allem, ob § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 die Nachkodierung der Hauptdiagnose im gerichtlichen Verfahren sperrt.
Das BSG weist die Revision der Krankenkasse zurück. Der Vergütungsanspruch aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 17b KHG und § 7 KHEntgG bestand dem Grunde nach. Weil der Anspruch bestand, ging auch die von der Krankenkasse erklärte Aufrechnung ins Leere.
Entscheidung des Gerichts:
Kern der Entscheidung ist die Reichweite der materiellen Präklusion des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016. Grundsätzlich sollen Datensatzkorrekturen nach Abschluss der MD Begutachtung, bei Vor Ort Prüfung nach deren Abschluss, nicht mehr zugunsten des Krankenhauses möglich sein. Dies dient der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens. Der Senat bestätigt auch, dass die Norm ihrem Wortlaut nach einschlägig ist und grundsätzlich materiell präkludiert.
Gleichwohl reduziert das BSG die Präklusionswirkung teleologisch für Konstellationen, in denen die Hauptdiagnose Prüfgegenstand war und sich im Gerichtsverfahren eine dritte Hauptdiagnose als zutreffend herausstellt. Der Grund ist handfest und wenig romantisch, aber sehr überzeugend. Die Hauptdiagnose ist der Schlüssel zum Grouper Ergebnis. Fällt sie ersatzlos weg und dürfte nicht mehr korrigiert werden, kann das im Extremen dazu führen, dass überhaupt keine abrechenbare DRG verbleibt. Das wäre in seinen faktischen Auswirkungen einer materiell rechtlichen Ausschlussfrist gleichbedeutend, wozu § 17c KHG nicht ermächtigt. Mit anderen Worten, die PrüfvV darf nicht durch die Hintertür das gesamte Entgelt vernichten, obwohl die Behandlung erforderlich und wirtschaftlich erbracht wurde.
Praktische Konsequenz:
Für die Praxis bedeutet das, dass eine auf die Hauptdiagnose gerichtete Prüfung der Krankenkasse im Streitfall regelmäßig nicht bei der ursprünglichen Kodierung stehen bleibt. Kommt es zum Gerichtsverfahren, ist der Vergütungsanspruch materiell vollständig zu prüfen, und dabei kann sich auch eine dritte, zuvor nicht als Hauptdiagnose geführte Diagnose als maßgeblich erweisen. Zugleich zieht das BSG eine klare Grenze gegen späte Aufwertungen. Die Öffnung dient allein dazu, eine unverhältnismäßige faktische Nullvergütung zu verhindern, nicht dazu, außerhalb der Fristen des § 7 Abs 5 PrüfvV nachträglich höhere Beträge durchzusetzen. Im Ergebnis wird damit Verfahrensbeschleunigung mit Abrechnungsrichtigkeit versöhnt, ohne dass eine Seite durch formale Präklusionsfolgen in eine untragbare Schieflage gerät.
