Fallzusammenführung und Wirtschaftlichkeitsgebot: BSG-Urteil 27.10.2020 – B 1 KR 9/20 R
Nichtamtliche Leitsätze:
- Auch wenn eine Krankenhausbehandlung medizinisch erforderlich ist und die Abrechnung nach dem tatsächlichen Geschehensablauf DRG-technisch korrekt erfolgt, besteht ein Vergütungsanspruch in der GKV nur im Umfang einer wirtschaftlichen Leistung (§ 12 Abs. 1 SGB V).
- Wird eine stationäre Behandlung unwirtschaftlich organisiert (hier: Entlassung und zeitnahe Wiederaufnahme statt fortgesetzter Behandlung oder Beurlaubung), ist die Vergütung auf das fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten zu begrenzen.
- Eine Beurlaubung i.S.d. § 1 Abs. 7 FPV 2012 setzt nicht voraus, dass die Initiative zwingend vom Patienten ausgeht; maßgeblich ist, dass die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist und die Unterbrechung mit Zustimmung des Krankenhausarztes zeitlich befristet erfolgt.
Sachverhalt:
Die Klägerin, ein Krankenhaus, behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten zunächst vom 8. bis 20. Juni 2012 vollstationär wegen einer postoperativen Wundheilungsstörung am Sprunggelenk (u.a. Sprunggelenksempyem, Weichteilmazeration). Nach konservativen Maßnahmen (Spülungen, systemische Antibiotikatherapie) wurde zur Extremitätenerhaltung die Indikation zur operativen Versteifung des Sprunggelenks gestellt. Zwischenzeitlich erhielt der Versicherte wegen kardialer Dekompensation das Medikament Plavix®, weshalb vor dem operativen Eingriff das Abklingen der Medikamentenwirkung abgewartet wurde. Das Krankenhaus entließ den Patienten am 20. Juni 2012 und nahm ihn am 25. Juni 2012 erneut stationär auf; der zweite Aufenthalt dauerte bis 20. Juli 2012. Für die beiden Aufenthalte rechnete die Klägerin zwei DRGs (F54Z und I13B) in Summe 11.567,89 Euro ab. Die Krankenkasse beglich zunächst, verrechnete nach MDK-Prüfung jedoch 3.426,48 Euro mit anderen Forderungen, weil sie von einem einheitlichen Behandlungsfall ausging und nur eine Vergütung nach DRG F21A (8.141,41 Euro) für gerechtfertigt hielt. SG und LSG gaben dem Krankenhaus Recht; die Krankenkasse verfolgte ihr Begehren mit der Revision weiter.
Entscheidung und tragende Gründe:
Das Bundessozialgericht hob die Vorentscheidungen auf und wies die Klage ab. Zwar seien – so der Senat – die Voraussetzungen eines Vergütungsanspruchs dem Grunde nach gegeben, Rechtsgrundlage seien § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG; zudem sei die stationäre Behandlung in beiden Episoden medizinisch erforderlich gewesen. Ebenso stellte das BSG klar, dass die Klägerin die DRGs nach dem tatsächlichen Ablauf sachlich-rechnerisch zutreffend abgerechnet habe; die FPV 2012 erzwinge hier weder eine Fallzusammenführung nach § 2 FPV 2012 noch ergäben sich aus den dortigen Tatbeständen zwingende Korrekturen.
Entscheidend war jedoch das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V). Dieses gelte uneingeschränkt auch im Leistungserbringerrecht und verpflichte Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung wirtschaftliche Alternativen zu prüfen und – bei gleicher medizinischer Zweckmäßigkeit und Notwendigkeit – den kostengünstigeren Weg zu wählen. Behandle ein Krankenhaus in unwirtschaftlichem Umfang, werde der Vergütungsanspruch nicht „auf Null“ reduziert; die Höhe richte sich vielmehr nach dem fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhalten. Für den hier maßgeblichen Abrechnungszeitraum 2012 ändere daran auch die später eingeführte Regelung des § 8 Abs. 5 S. 3 KHEntgG (in Kraft ab 01.01.2019) nichts.
Im konkreten Fall hätte das Krankenhaus statt Entlassung und Wiederaufnahme entweder die stationäre Behandlung fortsetzen oder den Versicherten kurzzeitig beurlauben können (§ 1 Abs. 7 FPV 2012). Medizinische Gründe, die einer solchen Gestaltung entgegenstanden, seien nicht festgestellt; die weitere operative Behandlung sei zudem bereits am Entlassungstag absehbar gewesen, da die Indikation zur Gelenkversteifung vorlag und der Entlassungsbericht die zeitnahe Operation nach Abklingen der Plavix®-Wirkung ausdrücklich in Aussicht stellte. Die Voraussetzungen der Beurlaubung seien damit erfüllt; unerheblich sei, dass die Operation nicht „sofort“ erfolgen konnte. Ebenso verwarf das BSG die vom LSG angenommene Einschränkung, eine Beurlaubung setze zwingend eine Initiative des Patienten voraus. Aus der Legaldefinition des § 1 Abs. 7 S. 5 FPV 2012 ergebe sich ein solches Erfordernis nicht. Vergütungsfähig sei nur die wirtschaftliche Alternative, hier eine einheitliche Abrechnung mit 8.141,41 Euro – dieser Betrag war bereits gezahlt, weitere Ansprüche bestanden nicht.
Praktische Konsequenz:
Das Urteil verschärft den Fokus auf die ökonomische Behandlungsorganisation im DRG-System. Krankenhäuser können sich nicht darauf zurückziehen, eine Aufspaltung in mehrere Aufenthalte sei abrechnungstechnisch „zulässig“, wenn eine gleich geeignete, aber günstigere Gestaltung (Fortsetzung ohne Unterbrechung oder Beurlaubung) naheliegt. Bei absehbarer kurzfristiger Weiterbehandlung sind Entlass- und Wiederaufnahmekonstellationen besonders sorgfältig am Wirtschaftlichkeitsgebot zu messen und dokumentationsfest zu begründen. Krankenkassen erhalten zugleich eine tragfähige Grundlage, Vergütung auf das fiktiv wirtschaftliche Alternativverhalten zu begrenzen, selbst wenn die DRG-Abrechnung nach dem tatsächlichen Verlauf formal korrekt ist.
