Zur Bezifferung des Erstattungsanspruchs: BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 33/23 R
Leitsätze:
Eine Krankenkasse kann nach der PrüfvV 2016 grundsätzlich nur dann wirksam mit einem Erstattungsanspruch gegen unstreitige Krankenhausvergütung aufrechnen, wenn sie dem Krankenhaus den Erstattungsanspruch innerhalb der Frist nicht nur dem Grunde nach, sondern auch betragsmäßig konkret mitteilt. Hat das Krankenhaus jedoch über längere Zeit unbezifferte Aufrechnungen widerspruchslos hingenommen, kann es treuwidrig sein, sich ohne vorherige Ankündigung erstmals auf die fehlende Bezifferung zu berufen.
Sachverhalt:
Das Gericht hatte sich mit der Frage zu befassen, ob eine Krankenkasse eine Rechnungskürzung aus einem MD-Prüfverfahren durch Aufrechnung realisieren durfte, obwohl sie den Erstattungsbetrag in ihrer abschließenden Entscheidung nicht ausdrücklich beziffert hatte. Anlass war eine stationäre Behandlung im Juni 2017 nach zwei Notfallrevisionen zur Entlastung beidseitiger Schädelhämatome. Laborchemisch zeigte sich ein Abfall des Fibrinogens auf 1,5 g/l, worauf eine Substitution erfolgte. Das Krankenhaus rechnete nach DRG A13B ab und kodierte unter anderem als Nebendiagnose D65.0 erworbene Afibrinogenämie. Die Krankenkasse beanstandete die Nebendiagnose, verlangte eine niedrigere DRG und rechnete später einen Betrag von 8.841,71 Euro mit einer anderen unstreitigen Forderung auf. Im Berufungsverfahren machte das Krankenhaus erstmals geltend, die Aufrechnung sei unwirksam, weil der Erstattungsanspruch nicht fristgerecht beziffert mitgeteilt worden sei.
Entscheidung des Gerichts:
Das Bundessozialgericht trennt den Fall in zwei Ebenen. Materiell-rechtlich bestätigt es zunächst, dass dem Krankenhaus nur die niedrigere Vergütung nach DRG A13D zustand. Eine Kodierung von D65.0 scheide bei einem bloßen Fibrinogenmangel aus. Nach dem maßgeblichen medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch erfordere die erworbene Afibrinogenämie ein nahezu vollständiges funktionelles und immunologisches Fehlen von Fibrinogen. Ein Wert von 1,5 g/l erfülle diese Voraussetzungen nicht. Dass das Alphabetische Verzeichnis für erworbenen Fibrinogenmangel auf D65.0 verweise, helfe nicht, wenn das Systematische Verzeichnis die Voraussetzungen eindeutig nicht hergibt. Auch eine spätere Entscheidung des Schlichtungsausschusses aus 2021 ändere für den Abrechnungsfall 2017 nichts, weil ihre Geltung zeitlich begrenzt sei.
Offen blieb hingegen, ob die Krankenkasse mit diesem Erstattungsanspruch wirksam aufgerechnet hat. Grundsätzlich verlangt § 8 Satz 1 PrüfvV 2016 nach Auffassung des Senats eine Mitteilung, die den Erstattungsanspruch auch betragsmäßig beziffert. Fehlt diese fristgerechte Bezifferung, ist eine spätere Aufrechnung nach § 10 PrüfvV regelmäßig ausgeschlossen. Wichtig ist dabei die Reichweite der Ausschlussfrist. Sie lässt den Erstattungsanspruch nicht untergehen, sondern sperrt nur die Möglichkeit, ihn über die erleichterte Aufrechnungsschiene der PrüfvV gegen unstreitige Forderungen zu realisieren.
Der Senat öffnet aber eine Tür über Treu und Glauben. Wenn ein Krankenhaus über längere Zeit unbezifferte Aufrechnungen akzeptiert hat und dadurch bei der Krankenkasse ein schutzwürdiges Vertrauen entstanden ist, kann es widersprüchlich sein, sich ohne Vorwarnung erstmals auf das formale Defizit zu berufen. Dann müsste das Krankenhaus zuvor klar erkennbar ankündigen, dass es diese Praxis künftig nicht mehr hinnimmt.
Weil das LSG hierzu keine Feststellungen getroffen hatte, wurde das Urteil aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.
Praktische Konsequenz:
Zusammenfassend ist die Bezifferung des Erstattungsanspruchs nach PrüfvV 2016 grundsätzlich Pflicht, wenn jedoch über einen längeren Zeitraum stillschweigend unbezifferte Aufrechnungen akzeptiert wurden, kann sich ein Krankenhaus nicht ohne weiteres auf den Formfehler berufen. Die Entscheidung ist somit als Gradwanderung zwischen wortlautgetreuer Auslegung der Abrechnungsvorschriften und normativer Korrektur zu verstehen.
