Zur Nachkodierung von Nebendiagnosen: Bundessozialgericht, Urteil vom 16. Juli 2025, B 1 KR 12/24 R
Eine Kodierprüfung, die als Prüfgegenstand die Datenkategorie „Diagnosen“ umfasst, macht den gesamten Diagnosendatensatz zum Gegenstand des Prüfverfahrens. Nach Abschluss der MD-Prüfung sind spätere Ergänzungen um weitere vergütungsrelevante Nebendiagnosen nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 materiell präkludiert, auch wenn der MD inhaltlich nur einzelne Diagnosen ausdrücklich beanstandet oder thematisiert.
Sachverhalt:
Ein Krankenhaus behandelte 2018 eine Versicherte wegen Übelkeit und Oberbauchbeschwerden bei Cholestase. Es erfolgten eine medikamentöse Therapie und die Einlage einer Prothese in den Gallengang. Während des Aufenthalts stürzte die Versicherte aus dem Krankenhausbett und erlitt eine gering dislozierte Fraktur des vorderen Schambeinastes, die konservativ behandelt wurde. Anschließend wurde sie in eine andere Klinik verlegt.
Das Krankenhaus rechnete zunächst nach DRG H41C rund 6.276 Euro ab. Die Krankenkasse zahlte und leitete eine MD-Prüfung ein, unter anderem zur Verweildauer und zur Kodierung. Der MD bestätigte im Ergebnis die DRG H41C, nahm aber eine Verweildauerkürzung um drei Tage an. Die Krankenkasse machte daraufhin einen Erstattungsanspruch von 553,09 Euro geltend und rechnete auf.
Das Krankenhaus stellte sich gegen einzelne inhaltliche Bewertungen des MD und übersandte später eine Korrekturrechnung über 11.638 Euro nach DRG H41A. Grundlage waren neu nachkodierte Nebendiagnosen, die jeweils für sich die höher bewertete DRG ansteuern sollten. Die Krankenkasse akzeptierte dies nicht und kürzte auf den ursprünglichen Zahlbetrag. Sozialgericht und Landessozialgericht gaben dem Krankenhaus zunächst Recht, weil der Prüfauftrag die nachkodierten Nebendiagnosen nicht konkret als Prüfgegenstand benannt habe.
Entscheidungsgründe:
Das Bundessozialgericht hob beide Vorinstanzen auf und wies die Klage ab. Den unstreitigen Vergütungsanteil von 553,09 Euro sah es durch Aufrechnung mit dem Erstattungsanspruch wegen der Verweildauerkürzung als erloschen an. Einen darüber hinausgehenden Mehrvergütungsanspruch verneinte es vollständig.
Kern der Entscheidung ist die materielle Präklusion nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016. Das Gericht stellt klar, dass Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur innerhalb der dort geregelten Fristen berücksichtigungsfähig seien. Bei einer Vor-Ort-Prüfung endet die Änderungsmöglichkeit spätestens mit Abschluss dieser Prüfung. Hier wurden die drei DRG-treibenden Nebendiagnosen erst nach Beendigung der MD-Begutachtung nachkodiert. Damit seien sie präkludiert und durften auch im Gerichtsverfahren nicht mehr herangezogen werden.
Besonders praxisrelevant sei die Auslegung des Prüfgegenstands. Nach der Prüfanzeige sei eine Prüfung zu Dauer der stationären Behandlung sowie zur Kodierung einschließlich Hauptdiagnose und Nebendiagnosen angezeigt. Das genügt, um den Prüfgegenstand hinreichend konkret zu umreißen. Wird die Datenkategorie „Diagnosen“ Gegenstand des Prüfverfahrens, erfasst die Präklusion den Diagnosedatensatz insgesamt, selbst wenn der MD inhaltlich nur einzelne Nebendiagnosen geprüft oder als auffällig benannt hat. Auf eine vermeintliche Begrenzungsabsicht komme es dann nicht an.
Eine Ausnahme über teleologische Reduktion greife nur, wenn das Krankenhaus das MD-Prüfergebnis vollständig umsetzt. Das war hier nicht der Fall, weil die später nachkodierten Diagnosen weder geprüft noch Bestandteil des Prüfergebnisses waren.
Bedeutung für die Praxis:
Wer nach Abschluss einer MD-Prüfung noch „vergütungsrettende“ Nebendiagnosen nachschiebt, läuft nach der PrüfvV 2016 regelmäßig in die materielle Präklusion. Entscheidend ist weniger, ob der MD diese Diagnosen zuvor konkret geprüft hat, sondern ob die Datenkategorie Diagnosen als solche wirksam zum Prüfgegenstand gemacht wurde. Für die Abrechnungspraxis bedeutet dies, dass nach Abschluss der MD-Prüfung vergütungssteigernde Nachkodierungen regelmäßig gesperrt sind, sobald die Datenkategorie „Diagnosen“ Prüfgegenstand war.
