Eine Thrombektomie begründet nicht automatisch einen chirurgischen Aufnahmestatus bei der intensivmedizinischen Komplexbehandlung. Das hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen mit Urteil vom 11. März 2026 (L 11 KR 653/24 KH) entschieden. Für die Berechnung der intensivmedizinischen Aufwandspunkte nach dem OPS 2018 kommt es maßgeblich auf die systematische Einordnung des Eingriffs im Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) an.
Die Entscheidung ist für die Krankenhausabrechnung von erheblicher Bedeutung. Bereits eine Differenz von zwei SAPS-II-Punkten pro Tag kann dazu führen, dass eine höher bewertete OPS-Kodierung nicht erreicht wird. Im entschiedenen Fall ging es um einen Erstattungsbetrag von 18.774,63 Euro.
Grundlage ist das Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 11.03.2026 – L 11 KR 653/24 KH.
LSG Nordrhein-Westfalen: Wann liegt ein chirurgischer Aufnahmestatus vor?
Nach Auffassung des LSG setzt der Aufnahmestatus „nicht geplant chirurgisch“ bei der Berechnung der intensivmedizinischen Aufwandspunkte eine Operation im Sinne der OPS-Systematik voraus.
Eine Thrombektomie, die im OPS-Kapitel 8 als nicht operative therapeutische Maßnahme eingeordnet ist, erfüllt diese Voraussetzung nicht allein deshalb, weil sie medizinisch invasiv und aufwendig ist oder im DRG-System als sogenannte OR-Prozedur gilt.
Entscheidend ist damit nicht ausschließlich die medizinische Art des Eingriffs, sondern seine Einordnung in die für das Abrechnungsjahr maßgebliche Klassifikation.
Sachverhalt: Thrombektomie und anschließende Intensivbehandlung
Ein Krankenhaus behandelte im Mai und Juni 2018 einen Patienten wegen eines Gefäßverschlusses und einer Stenose der Arteria basilaris. Dabei handelt es sich um eine wichtige Arterie, die Teile des Gehirns mit Blut versorgt.
Der Patient wurde notfallmäßig aufgenommen. Noch am Aufnahmetag führten die behandelnden Ärzte eine Thrombektomie zur Entfernung des Gefäßverschlusses sowie eine Stentimplantation durch. Anschließend wurde der Patient intubiert, maschinell beatmet und auf die Intensivstation übernommen.
Das Krankenhaus rechnete die Behandlung zunächst mit der DRG B36A ab. Für die intensivmedizinische Komplexbehandlung berücksichtigte es den SAPS-II-Aufnahmestatus „nicht geplant chirurgisch“ und verschlüsselte den OPS 8-98f.30.
Nach einer Prüfung durch den damaligen Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) beanstandete die Krankenkasse diese Einstufung. Sie vertrat die Auffassung, dass der Aufnahmestatus „medizinisch“ anzusetzen sei.
Dadurch verringerte sich die Zahl der intensivmedizinischen Aufwandspunkte. Nach Auffassung der Krankenkasse war deshalb nur der OPS 8-98f.21 erfüllt und die Behandlung mit der DRG A11E abzurechnen.
Die Krankenkasse forderte 18.774,63 Euro zurück und verrechnete diesen Betrag mit unstreitigen Vergütungsforderungen aus anderen Behandlungsfällen. Das Krankenhaus erhob daraufhin Klage.
Entscheidung: OPS-Kapitel 8 begründet keinen chirurgischen Aufnahmestatus
Das LSG Nordrhein-Westfalen bestätigte die Klageabweisung durch das Sozialgericht Düsseldorf. Nach Auffassung des Senats hatte die Krankenkasse die Behandlung zutreffend niedriger bewertet und den Erstattungsanspruch wirksam aufgerechnet. Die Revision wurde nicht zugelassen.
Für die rechtliche Beurteilung stellte das Gericht auf die Systematik des OPS 2018 ab. Dieser unterscheidet zwischen Operationen in Kapitel 5 und nicht operativen therapeutischen Maßnahmen in Kapitel 8.
Diese Einteilung ist nach Auffassung des Senats Bestandteil der verbindlichen Kodiersystematik. Da die durchgeführte Thrombektomie und Stentimplantation dem OPS-Kapitel 8 zugeordnet waren, konnten sie den chirurgischen Aufnahmestatus nicht begründen.
Die maßgebliche Klassifikation ergibt sich aus dem OPS 2018 des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM).
SAPS II: Warum zwei Aufwandspunkte täglich entscheidend waren
Im Mittelpunkt des Vergütungsstreits stand die Berechnung der Aufwandspunkte für die aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung nach OPS 8-98f.
Die Gesamtpunktzahl ergibt sich aus den täglich ermittelten SAPS-II-Werten und den im OPS vorgesehenen aufwendigen Leistungen des TISS-Katalogs. SAPS II steht für „Simplified Acute Physiology Score II“ und dient im Rahmen dieser Kodierung der Bewertung ausgewählter Parameter des intensivmedizinischen Behandlungsaufwands.
Für den streitigen Aufnahmestatus sah die Berechnung folgende Werte vor:
- Nicht geplant chirurgisch: acht SAPS-II-Punkte täglich.
- Medizinisch: sechs SAPS-II-Punkte täglich.
Nach der Berechnung des LSG ergaben sich bei zutreffender medizinischer Einstufung insgesamt 1.065 intensivmedizinische Aufwandspunkte.
Damit wurde lediglich der OPS 8-98f.21 erreicht. Dieser erfasste im Jahr 2018 einen Bereich von 829 bis 1.104 Aufwandspunkten.
Der vom Krankenhaus abgerechnete OPS 8-98f.30 setzte dagegen mindestens 1.105 und höchstens 1.380 Aufwandspunkte voraus. Die erforderliche Mindestpunktzahl wurde somit um 40 Punkte unterschritten.
Die Punktbereiche sind in der amtlichen OPS-Version 2018 für die intensivmedizinische Komplexbehandlung festgelegt.
Warum die medizinische Vergleichbarkeit mit einer Operation nicht ausreicht
Das Krankenhaus argumentierte, dass eine Thrombektomie hinsichtlich des medizinischen Aufwands, der Invasivität und möglicher Komplikationen mit einer herkömmlichen Operation vergleichbar sei.
Das LSG ließ diese Argumentation nicht gelten.
Nach den vom Senat herangezogenen Auslegungsgrundsätzen sind Abrechnungsbestimmungen eng am Wortlaut und ergänzend anhand ihres systematischen Zusammenhangs auszulegen. Eine medizinische Gleichwertigkeitsbetrachtung darf die vorgegebene Klassifikation nicht ersetzen.
Das bedeutet: Auch ein technisch anspruchsvoller und risikoreicher Eingriff kann abrechnungsrechtlich einer nicht operativen Maßnahme zugeordnet sein.
Soweit daraus Fehlbewertungen entstehen, sind diese nach Auffassung des Gerichts im Rahmen der Weiterentwicklung des Vergütungssystems für die Zukunft zu korrigieren. Das Krankenhaus kann die bestehende Systematik nicht durch eine eigene medizinische Bewertung ersetzen.
OR-Prozedur und DRG B36A: Keine andere Bewertung des Aufnahmestatus
Auch die Einordnung der Thrombektomie als OR-Prozedur im InEK-Definitionshandbuch änderte nichts am Ergebnis.
Eine OR-Prozedur ist ein im DRG-System für die Fallgruppenzuordnung als operativ bewerteter Eingriff. Daraus folgt jedoch nicht automatisch, dass derselbe Eingriff auch bei der Berechnung des SAPS-II-Aufnahmestatus als Operation gilt.
Das LSG stellte klar, dass das InEK-Definitionshandbuch selbst keine normative Wirkung entfaltet. Maßgeblich sind die verbindlichen Abrechnungs- und Klassifikationsregeln.
Ebenso wenig genügte die Zuordnung der abgerechneten DRG B36A zur operativen Partition O. Nach Auffassung des Senats lässt sich daraus keine eigenständige Definition des Operationsbegriffs für die intensivmedizinische Komplexbehandlung ableiten.
Die Einstufung im DRG-System und die Bestimmung des Aufnahmestatus nach den OPS-Regeln sind daher voneinander zu unterscheiden.
Aufrechnung durch die Krankenkasse war zulässig
Neben der OPS-Kodierung befasste sich das Gericht mit der Frage, ob die Krankenkasse ihren Erstattungsanspruch mit anderen Vergütungsforderungen des Krankenhauses verrechnen durfte.
Das LSG bejahte dies auf Grundlage der für den Behandlungsfall maßgeblichen §§ 8 und 10 der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (PrüfvV).
Die Krankenkasse hatte ihre Leistungsentscheidung nach den Feststellungen des Gerichts innerhalb der maßgeblichen Elfmonatsfrist mitgeteilt. Zudem waren die betroffenen Forderungen hinreichend konkret bezeichnet.
Ein landesvertragliches Aufrechnungsverbot stand der Verrechnung nach Auffassung des Senats im Anwendungsbereich der PrüfvV nicht entgegen.
Die einschlägigen Vereinbarungen sind auf der Informationsseite des GKV-Spitzenverbandes zur Abrechnungsprüfung und PrüfvV veröffentlicht.
Praktische Konsequenzen für Krankenhäuser und die MD-Prüfung
Das Urteil verdeutlicht, dass die korrekte Bestimmung des Aufnahmestatus erhebliche Auswirkungen auf die Krankenhausvergütung haben kann.
Gerade bei interventionellen Eingriffen mit anschließender intensivmedizinischer Behandlung sollten Krankenhäuser deshalb sorgfältig prüfen, ob die Voraussetzungen für den chirurgischen Aufnahmestatus nach der jeweils maßgeblichen OPS-Version tatsächlich erfüllt sind.
Für die Abrechnung und die Vorbereitung auf Prüfungen durch den Medizinischen Dienst ergeben sich insbesondere folgende Konsequenzen:
- OPS-Kapitel prüfen: Die systematische Einordnung des Eingriffs kann für die Bestimmung des Aufnahmestatus ausschlaggebend sein.
- SAPS-II-Punkte nachvollziehen: Schon geringe tägliche Punktunterschiede können zur Unterschreitung einer relevanten OPS-Grenze führen.
- DRG- und OPS-Systematik unterscheiden: Eine OR-Prozedur im DRG-System begründet nicht automatisch einen chirurgischen Aufnahmestatus.
- Kodierung anhand der Regelwerke begründen: Der tatsächliche medizinische Aufwand allein beantwortet eine streitige Kodierungsfrage nicht.
- Abrechnungsjahr beachten: Für ältere Behandlungsfälle müssen die damals geltenden OPS-Regelungen und Prüfverfahrensbestimmungen herangezogen werden.
Die Entscheidung betrifft unmittelbar die Auslegung des OPS 2018. Ob dieselbe Bewertung für andere Abrechnungsjahre gilt, muss anhand der jeweils gültigen Regelungen gesondert geprüft werden.
Fazit: OPS-Systematik ist für die intensivmedizinische Kodierung entscheidend
Mit seinem Urteil vom 11. März 2026 unterstreicht das LSG Nordrhein-Westfalen die Bedeutung der formalen Kodiersystematik für die Krankenhausabrechnung.
Eine Thrombektomie kann medizinisch hochkomplex sein und eine intensive postoperative beziehungsweise postinterventionelle Versorgung erfordern. Für den Aufnahmestatus „nicht geplant chirurgisch“ nach dem OPS 2018 genügt dies jedoch nicht, wenn der maßgebliche Eingriff dem Kapitel 8 und nicht dem Kapitel 5 zugeordnet ist.
Für Krankenhäuser kommt es deshalb entscheidend darauf an, die Auswahl des SAPS-II-Aufnahmestatus anhand der jeweils geltenden Klassifikationsregeln zu begründen. Die medizinische Komplexität eines Eingriffs ersetzt diese Prüfung nicht.
FAQ zur intensivmedizinischen Komplexbehandlung nach Thrombektomie
Gilt eine Thrombektomie bei der intensivmedizinischen Komplexbehandlung als Operation?
Nach dem Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 11. März 2026 begründet eine im OPS-Kapitel 8 eingeordnete Thrombektomie für das Abrechnungsjahr 2018 keinen chirurgischen Aufnahmestatus. Entscheidend ist die Zuordnung des Eingriffs innerhalb der OPS-Systematik.
Was bedeutet der Aufnahmestatus „nicht geplant chirurgisch“ im SAPS II?
Der Aufnahmestatus ist ein Parameter bei der Berechnung der intensivmedizinischen Aufwandspunkte. Im entschiedenen Fall waren für „nicht geplant chirurgisch“ täglich acht Punkte und für „medizinisch“ sechs Punkte anzusetzen. Diese Differenz beeinflusste die erreichbare OPS-Punktstufe.
Welche Bedeutung haben die OPS-Kodes 8-98f.21 und 8-98f.30?
Die Kodes bezeichnen unterschiedliche Punktbereiche der aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung. Nach dem OPS 2018 erfasste 8-98f.21 insgesamt 829 bis 1.104 Aufwandspunkte, während 8-98f.30 mindestens 1.105 bis höchstens 1.380 Aufwandspunkte voraussetzte.
Reicht die Einstufung als OR-Prozedur für einen chirurgischen Aufnahmestatus aus?
Nein, jedenfalls nicht nach der vom LSG vorgenommenen Auslegung des OPS 2018. Die Einstufung als OR-Prozedur im DRG-System ersetzt nicht die Prüfung der OPS-Systematik für die Berechnung des intensivmedizinischen Aufnahmestatus.
Welche Bedeutung hat das Urteil für die Prüfung durch den Medizinischen Dienst?
Bei Streitigkeiten über die intensivmedizinische Kodierung sollte die Einstufung anhand der für das jeweilige Abrechnungsjahr geltenden OPS-Regeln nachvollziehbar begründet werden. Eine Dokumentation des hohen Behandlungsaufwands allein genügt nicht, wenn die rechtliche Auseinandersetzung die Definition des chirurgischen Aufnahmestatus betrifft.
Quellen & Verweise
- LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11.03.2026 – L 11 KR 653/24 KH (Entscheidungsnachweis mit Volltextverweisen)
- BfArM: OPS-Version 2018 – Kapitel 8, insbesondere OPS 8-98f
- GKV-Spitzenverband: Abrechnungsprüfung und Prüfverfahrensvereinbarung 2016
- § 17b KHG – Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser
- § 112 SGB V – Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung
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