Nachberechnung nach MDK-Prüfung: Wann Krankenhäuser das Prüfergebnis abrechnen dürfen

/ Krankenhausvergütungsrecht / Von /

BSG, Urteil vom 18.05.2021 – B 1 KR 37/20 R

Kann ein Krankenhaus nach einer MDK-Prüfung eine höhere Vergütung verlangen, wenn gerade das Prüfergebnis des MDK zu einer besser bewerteten DRG führt? Mit dieser Frage befasste sich das Bundessozialgericht im Urteil vom 18.05.2021, Az. B 1 KR 37/20 R. Die Entscheidung ist für Krankenhäuser und Krankenkassen wichtig, weil sie die Grenzen von Rechnungskorrekturen nach BSG, Urteil vom 18.05.2021, B 1 KR 37/20 R und der PrüfvV 2016 konkretisiert.

Im Kern entschied das BSG: § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 wirkt nicht als materiell-rechtliche Ausschlussfrist, sondern als materielle Präklusion. Das bedeutet: Bestimmte nachträgliche Datenänderungen können ausgeschlossen sein. Der Vergütungsanspruch erlischt aber nicht automatisch allein durch Fristablauf. Setzt das Krankenhaus zeitnah und vollständig das Ergebnis der MDK-Prüfung um, kann eine Nachberechnung ausnahmsweise zulässig sein.

Worum ging es in dem Verfahren?

Das klagende Krankenhaus behandelte eine Versicherte vom 22.06.2017 bis zum 02.07.2017 vollstationär. Zunächst rechnete es 3.232,20 Euro nach der DRG X05B ab. Als Hauptdiagnose war T14.1 kodiert.

Die Krankenkasse zahlte die Rechnung vollständig, beauftragte anschließend aber den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung, damals MDK, mit einer Prüfung. Geprüft werden sollte unter anderem, ob die obere Grenzverweildauer zu Recht überschritten wurde und ob die Hauptdiagnose korrekt verschlüsselt war.

Der MDK kam in seiner Stellungnahme vom 17.11.2017 zu einem anderen Ergebnis: Nicht T14.1, sondern T79.3 sei als Hauptdiagnose anzusetzen. Daraus ergab sich die höher bewertete DRG T01C. Das Krankenhaus übernahm dieses Prüfergebnis und stellte am 23.11.2017 eine neue Schlussrechnung über insgesamt 5.735,67 Euro. Die Nachforderung betrug 2.503,47 Euro.

Die Krankenkasse verweigerte die Nachzahlung. Sie berief sich darauf, dass die MDK-Begutachtung abgeschlossen gewesen sei und § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 spätere Änderungen der Abrechnungsdaten ausschließe. Sozialgericht und Landessozialgericht gaben dem Krankenhaus recht. Die Krankenkasse legte Revision ein.

Die Entscheidung des Bundessozialgerichts

Das Bundessozialgericht wies die Revision der Krankenkasse zurück. Dem Krankenhaus stand der zusätzliche Vergütungsanspruch in Höhe von 2.503,47 Euro nebst Zinsen zu. Zwischen den Beteiligten war unstreitig, dass die Behandlung bei zutreffender Kodierung nach der DRG T01C abzurechnen war.

Entscheidend war daher nicht die medizinische Bewertung, sondern die rechtliche Frage: Durfte das Krankenhaus die Hauptdiagnose nach Abschluss der MDK-Begutachtung noch ändern, wenn es damit lediglich das Prüfergebnis des MDK umsetzte?

Das BSG stellte klar, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 grundsätzlich eine materielle Präklusion begründet. Präklusion bedeutet, dass bestimmte Angaben oder Daten nach Ablauf der maßgeblichen Fristen nicht mehr zur Durchsetzung eines höheren Vergütungsanspruchs verwendet werden dürfen, soweit sie Gegenstand der MDK-Prüfung waren. Diese Wirkung kann auch ein späteres Gerichtsverfahren erfassen.

Der Vergütungsanspruch geht dadurch aber nicht automatisch unter. Nach der Entscheidung des BSG handelt es sich nicht um eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, bei der der Anspruch allein durch Zeitablauf erlischt. Vielmehr betrifft die Regelung die Verwertbarkeit nachträglich geänderter oder ergänzter Daten.

Warum die Nachberechnung hier zulässig war

Das BSG sah den Fall anders als eine klassische verspätete Nachkodierung. Das Krankenhaus brachte keinen neuen Sachverhalt in das Prüfverfahren ein. Es setzte vielmehr zeitnah das Ergebnis der von der Krankenkasse selbst veranlassten MDK-Prüfung um.

Eine solche Korrektur verzögert das Prüfverfahren nicht. Sie führt auch nicht dazu, dass der MDK erneut prüfen muss. Deshalb reduzierte das BSG den zu weit gefassten Wortlaut von § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 nach Sinn und Zweck der Regelung. Juristisch spricht man von einer teleologischen Reduktion. Gemeint ist: Eine Vorschrift wird nicht in ihrem maximal möglichen Wortsinn angewendet, wenn dieser Wortlaut über den eigentlichen Zweck der Regelung hinausgeht.

Der Zweck der PrüfvV liegt darin, MDK-Prüfverfahren zu beschleunigen und zu konzentrieren. Dieser Zweck wird nicht beeinträchtigt, wenn ein Krankenhaus lediglich das MDK-Ergebnis übernimmt. Die sechs Tage nach der MDK-Stellungnahme vorgenommene Rechnungskorrektur war daher wirksam.

Kein schutzwürdiges Vertrauen der Krankenkasse

Auch der Einwand von Treu und Glauben half der Krankenkasse nicht. Grundlage dieses Rechtsgedankens ist § 242 BGB. Danach kann ein Verhalten unzulässig sein, wenn es gegen berechtigtes Vertrauen oder gegen widerspruchsfreies Verhalten verstößt.

Das BSG verneinte einen solchen Verstoß. Zwischen der ursprünglichen und der geänderten Schlussrechnung lag kein volles Haushaltsjahr der Krankenkasse. Außerdem müssen beide Seiten in der massenhaften Abwicklung von Krankenhausabrechnungen grundsätzlich mit Korrekturen rechnen.

Die Krankenkasse durfte insbesondere nicht darauf vertrauen, dass eine MDK-Prüfung nur Fehler aufdeckt, die zu einer geringeren Krankenhausvergütung führen. Der Medizinische Dienst ist fachlich unabhängig. Eine Prüfung kann deshalb auch ergeben, dass eine höhere Vergütung sachlich gerechtfertigt ist.

Praktische Bedeutung für Krankenhäuser

Die Entscheidung ist kein Freibrief für beliebige Nachkodierungen nach Abschluss einer MDK-Prüfung. Krankenhäuser müssen sorgfältig unterscheiden, ob sie das MDK-Ergebnis lediglich umsetzen oder darüber hinaus eigene Änderungen vornehmen.

Von der durch das BSG entschiedenen Ausnahme erfasst ist vor allem die zeitnahe und inhaltlich deckungsgleiche Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses. Zusätzliche Korrekturen, neue Diagnosen oder weitere abrechnungsrelevante Daten können weiterhin präkludiert sein, wenn sie vom Prüfgegenstand erfasst waren und die Fristen der PrüfvV abgelaufen sind.

Für die Praxis empfiehlt sich eine klare Dokumentation. Krankenhäuser sollten insbesondere festhalten:

  • welchen Prüfauftrag die Krankenkasse erteilt hat,
  • welche Daten Gegenstand der MDK-Prüfung waren,
  • wann die MDK-Begutachtung abgeschlossen wurde,
  • welche Änderung das MDK-Ergebnis vorgibt,
  • wann und in welchem Umfang die korrigierte Schlussrechnung erstellt wurde.

Je besser sich nachvollziehen lässt, dass die neue Rechnung lediglich das MDK-Ergebnis umsetzt, desto stärker ist die Argumentation gegen eine Präklusion.

Bedeutung für Krankenkassen

Krankenkassen müssen berücksichtigen, dass eine MDK-Prüfung nicht ausschließlich vergütungsmindernde Ergebnisse haben kann. Der Medizinische Dienst prüft fachlich unabhängig. Kommt er zu einer Kodierung, die eine höhere DRG auslöst, kann dies zugunsten des Krankenhauses wirken.

Das Urteil begrenzt damit ein rein kassenseitiges Verständnis des Prüfverfahrens. Die MDK-Prüfung dient nicht nur der Rechnungskürzung, sondern der sachlich zutreffenden Abrechnung.

Aktualitätshinweis: Übertragbarkeit auf spätere Fälle prüfen

Die Entscheidung betrifft einen Behandlungsfall aus dem Jahr 2017 und die PrüfvV 2016. Für spätere Behandlungsfälle, insbesondere nach Inkrafttreten des MDK-Reformgesetzes zum 01.01.2020, muss die Übertragbarkeit gesondert geprüft werden. Heute sind unter anderem § 275c SGB V, § 17c KHG und die jeweils geltende PrüfvV zu beachten.

Zu berücksichtigen ist außerdem die neuere Rechtsprechung des BSG aus dem Jahr 2025. Der Senat hat zur PrüfvV 2016 erneut betont, dass § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 eine materielle Präklusionswirkung entfalten kann. Zugleich hat das BSG bei der Korrektur der Hauptdiagnose weitere Fragen zur teleologischen Reduktion behandelt. Für Nebendiagnosen und sonstige Datenänderungen können strengere Grenzen gelten. Siehe hierzu etwa BSG, Terminbericht zum Verfahren B 1 KR 18/24 R vom 16.07.2025.

Krankenhäuser und Krankenkassen sollten die Entscheidung B 1 KR 37/20 R daher nicht schematisch auf jeden aktuellen Abrechnungsfall übertragen. Maßgeblich bleiben der konkrete Prüfauftrag, die geprüften Daten, der Zeitpunkt der Korrektur und die jeweils anwendbare Fassung der gesetzlichen und vertraglichen Regelungen.

Fazit

Das BSG stärkt mit dem Urteil die sachlich richtige Krankenhausabrechnung. § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 verhindert grundsätzlich verspätete Änderungen geprüfter Daten. Die Regelung schließt aber nicht jede Rechnungskorrektur aus.

Wenn ein Krankenhaus das Ergebnis der MDK-Prüfung zeitnah, vollständig und ohne Erweiterung des Prüfstoffs übernimmt, kann eine Nachberechnung zulässig sein. Entscheidend ist, dass die Korrektur das Prüfverfahren nicht verzögert und keine neue Prüfung auslöst.

Für Krankenhäuser bedeutet das: Die Umsetzung eines positiven MDK-Ergebnisses kann vergütungsrechtlich relevant bleiben. Für Krankenkassen bedeutet es: Eine MDK-Prüfung kann auch zu einer höheren Vergütung führen.

FAQ

Darf ein Krankenhaus nach einer MDK-Prüfung immer nachberechnen?

Nein. Das Urteil erlaubt keine beliebigen Nachkodierungen. Zulässig kann eine Nachberechnung insbesondere dann sein, wenn das Krankenhaus lediglich das Ergebnis der MDK-Prüfung zeitnah und vollständig umsetzt.

Was bedeutet materielle Präklusion bei der PrüfvV?

Materielle Präklusion bedeutet, dass bestimmte geänderte oder ergänzte Abrechnungsdaten nach Ablauf der maßgeblichen Fristen nicht mehr zur Durchsetzung eines höheren Vergütungsanspruchs verwendet werden dürfen. Der Anspruch erlischt dadurch aber nicht automatisch allein durch Fristablauf.

Warum war die Korrektur im Fall B 1 KR 37/20 R zulässig?

Das Krankenhaus hatte keine neuen eigenen Abrechnungsdaten eingeführt, sondern das Ergebnis der MDK-Prüfung übernommen. Dadurch wurde das Prüfverfahren weder verzögert noch wiedereröffnet.

Muss die Krankenkasse ein MDK-Ergebnis akzeptieren, wenn es zu einer höheren Vergütung führt?

Nach der Entscheidung durfte die Krankenkasse nicht darauf vertrauen, dass die MDK-Prüfung nur zu einer Kürzung führt. Der Medizinische Dienst ist fachlich unabhängig und kann auch eine höhere Vergütung als sachlich zutreffend ansehen.

Gilt das Urteil auch für aktuelle Abrechnungsfälle?

Das hängt vom Einzelfall ab. Die Entscheidung betrifft einen Behandlungsfall aus dem Jahr 2017 unter der PrüfvV 2016. Für spätere Fälle sind die aktuelle Gesetzeslage, die geltende PrüfvV und neuere Rechtsprechung zu prüfen.

Quellen & Verweise

Wissen, was im Medizinrecht zählt.

Erhalten Sie aktuelle Urteile und Fachbeiträge direkt in Ihr Postfach.

JETZT ABONNIEREN

Ähnliche Beiträge