SG Reutlingen, Urteil vom 18.12.2025 – S 12 KR 2033/23
Wann entsteht der Anspruch einer Krankenkasse auf eine Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V? Reicht bereits die abschließende Leistungsentscheidung der Krankenkasse aus oder muss die Kürzung der Krankenhausrechnung endgültig feststehen?
Mit dieser Frage hat sich das Sozialgericht Reutlingen befasst. In seinem Urteil vom 18. Dezember 2025 (S 12 KR 2033/23) entschied es, dass eine Aufschlagszahlung erst entsteht, wenn die zugrunde liegende Rechnungsminderung für die Beteiligten verbindlich feststeht.
Bestreitet ein Krankenhaus die Rückforderung und wird hierüber gerichtlich gestritten, genügt die Leistungsentscheidung der Krankenkasse nach Auffassung des Gerichts nicht. Auch ein erstinstanzliches Urteil zugunsten der Krankenkasse begründet den Aufschlagsanspruch noch nicht, solange es nicht rechtskräftig ist.
Leitsätze der Entscheidung
1. Verbindliche Rechnungsminderung erforderlich: Der Anspruch auf eine Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V setzt voraus, dass eine Minderung des ursprünglichen Abrechnungsbetrags endgültig feststeht.
2. Leistungsentscheidung allein genügt nicht: Bestreitet das Krankenhaus den Erstattungsanspruch und ist darüber ein Gerichtsverfahren anhängig, entsteht der Aufschlagsanspruch nach Auffassung des SG Reutlingen noch nicht.
3. Anerkenntnis oder Rechtskraft: Eine verbindliche Rechnungsminderung kann insbesondere durch ein Anerkenntnis des Krankenhauses oder durch den rechtskräftigen Abschluss des Rechtsstreits feststehen.
Sachverhalt: Streit um die Kodierung einer Nebendiagnose
Dem Urteil lag die Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung aus dem Jahr 2022 zugrunde. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst beanstandete die Krankenkasse die Kodierung der Nebendiagnose D63.0* (Anämie bei Neubildungen).
Die Krankenkasse verlangte daraufhin die Erstattung eines Differenzbetrags von 1.952,27 Euro.
Das Krankenhaus widersprach der Rechnungskürzung. Es machte geltend, dass der Prüfgegenstand nicht ordnungsgemäß erweitert worden sei. Außerdem hielt es die Kodierung der Nebendiagnose für zutreffend.
Während des bereits anhängigen Klageverfahrens forderte die Krankenkasse zusätzlich eine Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V in Höhe von 446,15 Euro. Hierzu erweiterte sie ihre Klage.
Entscheidung des SG Reutlingen: Erstattung ja, Aufschlagszahlung nein
Das Sozialgericht Reutlingen gab der Krankenkasse hinsichtlich des Erstattungsanspruchs recht. Die zusätzlich verlangte Aufschlagszahlung wies es jedoch ab.
Nach Auffassung des Gerichts durfte die Nebendiagnose D63.0* im konkreten Behandlungsfall nicht kodiert werden. Es fehlte an dem nach den Deutschen Kodierrichtlinien erforderlichen Ressourcenverbrauch.
Die wiederholte Kontrolle der Hämoglobinwerte genügte nach den Feststellungen des Gerichts nicht. Auch die verabreichten Infusionen rechtfertigten die Kodierung nicht, da sie nicht zur Behandlung der Tumoranämie geeignet waren.
Damit bestand der geltend gemachte Erstattungsanspruch der Krankenkasse über 1.952,27 Euro einschließlich der zugesprochenen Zinsen.
Anders beurteilte das Gericht jedoch die zusätzliche Aufschlagsforderung. Diese sei zum Zeitpunkt der Entscheidung noch nicht entstanden.
Wann entsteht die Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V?
Nach § 275c Abs. 3 SGB V müssen Krankenhäuser unter den gesetzlichen Voraussetzungen neben der Rückzahlung der Abrechnungsdifferenz einen Aufschlag an die Krankenkasse leisten.
Entscheidend war für das SG Reutlingen die Frage, zu welchem Zeitpunkt dieser Anspruch entsteht.
Das Gericht stellte fest, dass sich weder aus dem Gesetzeswortlaut noch aus den herangezogenen Gesetzgebungsmaterialien eine eindeutige Antwort auf die Frage der Anspruchsentstehung und Fälligkeit ergibt.
Aus der gesetzlichen Bezugnahme auf den geminderten Abrechnungsbetrag leitete das Gericht jedoch ab, dass die Rechnungsminderung bereits verbindlich feststehen muss.
Die bloße Feststellung einer Überzahlung durch die Krankenkasse reicht nach dieser Auslegung nicht aus.
Bestreitet das Krankenhaus den Erstattungsanspruch, ist noch offen, ob und in welcher Höhe die ursprüngliche Krankenhausabrechnung tatsächlich gemindert wird. Wird die Forderung gerichtlich geltend gemacht, tritt die erforderliche Verbindlichkeit nach Auffassung des Gerichts grundsätzlich erst mit der Rechtskraft der Entscheidung ein.
BSG-Rechtsprechung zur Aufwandspauschale als Grundlage
Zur Begründung stützte sich das Sozialgericht auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Aufwandspauschale.
In seinem Urteil vom 28.08.2024 – B 1 KR 23/23 R stellte das BSG klar, dass der Anspruch auf eine Aufwandspauschale erst entsteht, wenn eine Minderung der abgerechneten Krankenhausvergütung gegen den Willen des Krankenhauses ausgeschlossen ist.
Maßgeblich ist dabei eine wirtschaftliche Betrachtungsweise. Entscheidend ist nicht allein, welche Vergütung dem Krankenhaus materiell-rechtlich zusteht, sondern ob eine Rechnungsminderung tatsächlich und endgültig ausgeschlossen ist.
Dies kann beispielsweise durch ein Anerkenntnis der Krankenkasse oder durch den rechtskräftigen Abschluss eines gerichtlichen Verfahrens feststehen.
Das SG Reutlingen übertrug diesen Gedanken spiegelbildlich auf die Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V.
Während die Aufwandspauschale voraussetzt, dass eine Rechnungsminderung endgültig ausbleibt, setzt die Aufschlagszahlung gerade voraus, dass eine Rechnungsminderung endgültig eintritt.
Nach Auffassung des SG Reutlingen kann ein Aufschlagsanspruch daher erst entstehen, wenn die Rechnungsminderung verbindlich feststeht.
Da das Krankenhaus im entschiedenen Fall kein Anerkenntnis abgegeben hatte und das erstinstanzliche Urteil noch nicht rechtskräftig war, verneinte das Gericht die Entstehung des Aufschlagsanspruchs. Auch die hierfür geltend gemachten Zinsen wurden nicht zugesprochen.
Abweichende Rechtsprechung: SG München vertritt andere Auffassung
Die Frage der Anspruchsentstehung ist in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung nicht einheitlich beantwortet.
Das SG Reutlingen setzte sich ausdrücklich mit dem Urteil des SG München vom 27.01.2025 – S 55 KR 760/24 auseinander.
Das SG München hatte in einem vergleichbaren Erstattungsprozess die Zahlung eines Aufschlags zugesprochen, obwohl über den Erstattungsanspruch erstinstanzlich entschieden wurde.
Dieser Rechtsauffassung schloss sich das SG Reutlingen ausdrücklich nicht an. Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtsfrage ließ es die Berufung zu.
Die Entscheidung des SG Reutlingen stellt damit eine wichtige Argumentationsgrundlage dar, ist jedoch keine abschließende höchstrichterliche Klärung der Entstehungsvoraussetzungen.
Praktische Konsequenzen für Krankenhäuser
Das Urteil ist insbesondere für Krankenhäuser relevant, die sich gegen Rückforderungen der Krankenkassen und gleichzeitig erhobene Aufschlagsforderungen verteidigen.
Aus der Entscheidung ergeben sich mehrere Ansatzpunkte für die Prüfung solcher Forderungen:
- Aufschlagsforderung gesondert prüfen: Auch wenn ein Erstattungsanspruch der Krankenkasse materiell berechtigt erscheint, kann der Aufschlagsanspruch nach der Rechtsauffassung des SG Reutlingen noch nicht entstanden sein.
- Rechtskraft berücksichtigen: Bei einer streitigen Rechnungsminderung kann entscheidend sein, ob bereits eine rechtskräftige gerichtliche Entscheidung vorliegt.
- Anerkenntnisse sorgfältig bewerten: Ein Anerkenntnis des Erstattungsanspruchs kann dazu führen, dass die Rechnungsminderung verbindlich feststeht.
- Vergleiche rechtlich prüfen: Bei außergerichtlichen oder gerichtlichen Einigungen ist gesondert zu beurteilen, ob und in welchem Umfang dadurch eine verbindliche Rechnungsminderung eintritt.
- Erstattung und Aufschlag unterscheiden: Die materielle Berechtigung der Rückforderung und die Entstehung des zusätzlichen Aufschlags sind unterschiedliche Rechtsfragen.
Krankenhäuser sollten deshalb bei streitigen MD-Prüfungen nicht nur die Rechnungskürzung selbst, sondern auch die Voraussetzungen einer zusätzlich verlangten Aufschlagszahlung prüfen.
Fazit: Eine streitige Rechnungsminderung reicht nach dem SG Reutlingen nicht aus
Das SG Reutlingen unterscheidet klar zwischen dem Erstattungsanspruch der Krankenkasse und dem daran anknüpfenden Anspruch auf eine Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V.
Während ein Erstattungsanspruch bereits materiell begründet sein kann, setzt der Aufschlagsanspruch nach Auffassung des Gerichts eine verbindlich feststehende Rechnungsminderung voraus.
Für laufende Erstattungsprozesse liefert die Entscheidung damit ein zusätzliches rechtliches Argument gegen eine vorzeitig geltend gemachte Aufschlagszahlung.
Allerdings ist die Rechtsfrage aufgrund der abweichenden sozialgerichtlichen Rechtsprechung weiterhin differenziert zu beurteilen. Eine schematische Übertragung auf sämtliche Prüf- und Abrechnungsfälle ist daher nicht angezeigt.
Hinweis zur Gesetzesfassung: Der entschiedene Sachverhalt betrifft eine Krankenhausbehandlung aus dem Jahr 2022. § 275c Abs. 3 SGB V wurde zwischenzeitlich geändert. Insbesondere beträgt der gesetzliche Aufschlag seit dem 12. Dezember 2024 grundsätzlich 400 Euro. Für die Beurteilung eines konkreten Abrechnungsfalls ist die jeweils maßgebliche Gesetzesfassung zu berücksichtigen.
FAQ zur Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V
Wann entsteht der Anspruch auf eine Aufschlagszahlung?
Nach Auffassung des SG Reutlingen entsteht der Anspruch erst, wenn die Rechnungsminderung verbindlich feststeht. Wird der Erstattungsanspruch gerichtlich bestritten, ist dies bei einer streitigen gerichtlichen Entscheidung grundsätzlich erst mit deren Rechtskraft der Fall.
Reicht die abschließende Leistungsentscheidung der Krankenkasse aus?
Nein, jedenfalls nicht nach der Rechtsauffassung des SG Reutlingen, wenn das Krankenhaus die Rechnungsminderung bestreitet und darüber ein gerichtliches Verfahren geführt wird. Die Leistungsentscheidung allein begründet dann noch keinen Aufschlagsanspruch.
Muss ein Krankenhaus den Aufschlag zahlen, wenn es den Erstattungsprozess in erster Instanz verliert?
Nach der Entscheidung des SG Reutlingen entsteht der Aufschlagsanspruch nicht allein durch ein noch nicht rechtskräftiges erstinstanzliches Urteil. Ob die Forderung später entsteht, hängt unter anderem vom verbindlichen Ausgang des Abrechnungsstreits und den weiteren gesetzlichen Voraussetzungen ab.
Welche Bedeutung hat ein Anerkenntnis des Krankenhauses?
Erkennt das Krankenhaus einen Erstattungsanspruch verbindlich an, kann die Rechnungsminderung damit feststehen. Nach der Argumentation des SG Reutlingen kann dies auch für die Entstehung des Aufschlagsanspruchs relevant sein.
Ist die Rechtsfrage höchstrichterlich geklärt?
Das BSG hat mit Urteil vom 28.08.2024 – B 1 KR 23/23 R – über die Entstehung der Aufwandspauschale entschieden. Das SG Reutlingen überträgt diese Grundsätze auf die Aufschlagszahlung. Die Entscheidung betrifft damit eine eigenständige Rechtsfrage, zu der jedenfalls unterschiedliche erstinstanzliche Auffassungen vorliegen.
Quellen & Verweise
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