Nachfolge eines MVZ bei nichtärztlichem Erben: Was rechtlich zu beachten ist

Grundlegende rechtliche Ausgangslage

Ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) ist nach § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V eine ärztlich geleitete Einrichtung, in der Ärzte als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Von zentraler Bedeutung ist dabei § 95 Abs. 1 Satz 3 SGB V, der bestimmt, dass der ärztliche Leiter selbst als angestellter Arzt oder Vertragsarzt in dem MVZ tätig sein muss und in medizinischen Fragen weisungsfrei sein muss, § 2 Abs. 4 MBO. Dies dient dazu, die Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen von sachfremden Einflüssen sicherzustellen (Jaeger – Spickhoff | SGB V § 95 Rn. 19-27).

Für das Verständnis der Nachfolgeproblematik ist die Unterscheidung zwischen drei verschiedenen Ebenen wesentlich, namentlich den Gründern bzw. Gesellschaftern der Trägergesellschaft, der Trägergesellschaft selbst und dem ärztlichen Leiter. Diese Unterscheidung ist wichtig, da die Position des ärztlichen Leiters nicht zwingend mit der Organstellung in der Gesellschaft identisch ist (Wolfgang Krafczyk – Vertragsformulare PREMIUM | Form. 14.3.4.1 Rn. 1-76). Bei einer GmbH ist beispielsweise der ärztliche Leiter von den Organen der GmbH zu unterscheiden – er kann, muss aber nicht zugleich Geschäftsführer sein. Entscheidend ist, dass die Leitung von einem Arzt übernommen wird (Wolfgang Krafczyk – BeckOF Medizinrecht | Form. 5.1.3.3 Rn. 1-34).

Vererblichkeit der Gesellschaftsanteile

Bei der als Trägergesellschaft häufig gewählten Rechtsform der GmbH sind die Geschäftsanteile nach § 15 Absatz 1 GmbHG frei vererblich. Die Vererblichkeit kann in der Satzung weder ausgeschlossen noch eingeschränkt werden. Dies bedeutet, dass ein nicht-ärztlicher Erbe durch den Erbfall automatisch Gesellschafter der MVZ-Trägergesellschaft wird. Das Berufsrecht hat dies ausdrücklich anerkannt (Kilian – Vertragsformulare PREMIUM | Form. 10.8.2.9 Rn. 1-82).

Allerdings ist zu beachten, dass an einer Trägergesellschaft eines MVZ grundsätzlich nur solche natürlichen oder juristischen Personen als Gesellschafter beteiligt werden können, die dem im Gesetz genannten Gründerkreis angehören. Sollte ein Gesellschafter nicht gründungsberechtigt sein oder werden und dieser Zustand nicht binnen sechs Monaten beseitigt werden, verliert das MVZ seine Zulassung (Wolfgang Krafczyk – Vertragsformulare PREMIUM | Form. 14.3.4.1 Rn. 1-76; Wolfgang Krafczyk – BeckOF Medizinrecht | Form. 5.1.3.1 Rn. 1-76). Dies ist der entscheidende Hebel für die Nachfolgeplanung.

Das Kernproblem: Ärztliche Leitung versus nicht-ärztlicher Erbe

Das grundlegende Problem bei der Vererbung eines MVZ an einen nicht-ärztlichen Erben besteht darin, dass dieser die Position des ärztlichen Leiters nicht übernehmen kann. Der ärztliche Leiter muss im MVZ selbst ärztlich tätig sein, was einem Nicht-Arzt nicht möglich ist (Jaeger – Spickhoff | SGB V § 95 Rn. 19-27).

Dieses Problem ist jedoch lösbar, da die Position des ärztlichen Leiters nicht zwingend mit der Position des Gesellschafters oder Geschäftsführers verknüpft ist. Bei einer GmbH können Geschäftsführer auch Nicht-Ärzte sein, sogenannte Praxismanager. Zwischen den Gründern (Gesellschaftern), Betreibern (Trägergesellschaft) und den im MVZ tätigen Ärzten einschließlich des ärztlichen Leiters ist daher stets zu unterscheiden. Der ärztliche Leiter ist vergleichbar mit dem ärztlichen Dienst im Krankenhaus (Wolfgang Krafczyk – BeckOF Medizinrecht | Form. 5.1.3.3 Rn. 1-34).

Gesellschaftsvertragliche Nachfolgeregelungen

Eine zentrale Lösungsmöglichkeit bietet die gesellschaftsvertragliche Gestaltung. Zulässig und anzuraten ist eine gesellschaftsvertragliche Regelung des Schicksals der von Todes wegen erworbenen Geschäftsanteile (Kilian – Vertragsformulare PREMIUM | Form. 10.8.2.9 Rn. 1-82). Untechnisch werden solche Regelungen regelmäßig als Nachfolgeklauseln bezeichnet. Sie enthalten eine den Erben mit dem Erwerb treffende Verpflichtung, den ererbten Anteil in gewisser Weise zu übertragen (Schuhmann – Burandt/Rojahn | BGB § 1922 Rn. 39-98).

Der Gesellschaftsvertrag kann verschiedene Gestaltungsvarianten vorsehen. So kann etwa eine Abtretungspflicht des Erben geregelt sein, wobei der Erbe oder die Erbengemeinschaft eine Abfindung erhält, deren Höhe und Auszahlungsmodalität im Gesellschaftsvertrag geregelt sein müssen. Der Gesellschaftsvertrag kann auch eine Einziehung des Geschäftsanteils bei Tod des Gesellschafters vorsehen oder bestimmen, dass der Geschäftsanteil mit dem Tod des Gesellschafters auf einen im Gesellschaftsvertrag bezeichneten Nachfolger übergehen soll (Wahl, Cesarec – Wegen/Spahlinger/Barth GesR Ausland | „Kroatien“ Rn. 104-108). Von den gesetzlichen Regelungen zur Fortsetzung der Gesellschaft unter den verbleibenden Gesellschaftern kann gesellschaftsvertraglich abgewichen werden (Schuhmann – Burandt/Rojahn | BGB § 1922 Rn. 39-98).

Übertragung auf angestellte Ärzte als gesetzliche Lösungsmöglichkeit

Eine besonders wichtige gesetzliche Möglichkeit bietet § 95 Absatz 6 Satz 5 SGB V. Danach liegen die Gründungsvoraussetzungen auch dann vor, wenn angestellte Ärzte die Gesellschaftsanteile der Ärzte übernehmen und solange sie in dem MVZ tätig sind. Die Übernahme von Gesellschaftsanteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich (Scholz, Bartha – BeckOK SozR | SGB V § 95 Rn. 56-88; Scholz, Bartha – BeckOK SozR | SGB V § 95 Rn. 56-88).

Diese Regelung soll verhindern, dass einem MVZ nach dem Ausscheiden aller originären Gründer die Zulassung entzogen wird, weil alle Ärzte mit Gründereigenschaft ausgeschieden sind und damit die Gründungsvoraussetzung für das MVZ entfallen ist. Die Übernahme von Gesellschaftsanteilen durch die in einem MVZ angestellten Ärztinnen und Ärzte kann daher jederzeit und nicht erst dann erfolgen, wenn die letzte gründungsberechtigte Ärztin bzw. der letzte gründungsberechtigte Arzt aus dem MVZ ausscheidet. So kann beispielsweise bei einem von drei Vertragsärzten gegründeten MVZ bereits beim Ausscheiden der ersten Gründerin bzw. des ersten Gründers deren bzw. dessen Gesellschaftsanteile von einer in dem MVZ angestellten Ärztin bzw. einem in dem MVZ angestellten Arzt übernommen werden (Scholz, Bartha – BeckOK SozR | SGB V § 95 Rn. 56-88).

Trennung von Gesellschafterstellung und ärztlicher Leitung

Eine weitere Lösungsmöglichkeit besteht darin, die Gesellschafterstellung von der Position des ärztlichen Leiters zu trennen. Der Erbe kann Gesellschafter bleiben, während ein anderer Arzt zum ärztlichen Leiter bestellt wird. Dies ist möglich, da der ärztliche Leiter nicht zugleich Geschäftsführer der GmbH sein muss. Anders als die Gesellschafter und der ärztliche Leiter, können Geschäftsführer der GmbH auch Nicht-Ärzte sein (Wolfgang Krafczyk – BeckOF Medizinrecht | Form. 5.1.3.3 Rn. 1-34).

Zudem ist es möglich, die ärztliche Leitung auf mehrere Ärzte aufzuteilen. Dies bietet zusätzliche Flexibilität bei der Nachfolgeregelung. Der ärztliche Leiter muss im MVZ zudem nicht mit einem vollen Versorgungsauftrag tätig sein. Insofern kann der ärztliche Leiter auch zwei MVZ leiten, wenn er an beiden MVZ tatsächlich als angestellter Arzt oder Vertragsarzt tätig ist (Klöck, NZS 2013, 368).

Gestreckte Nachfolgeregelung als flexible Lösung

Eine flexible Lösungsmöglichkeit bietet die sogenannte gestreckte Nachfolgeregelung. Die Regelung in § 95 Absatz 6 Satz 4 SGB V ist entgegen der Praxis einiger Zulassungsausschüsse verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass sie zulässt, dass ein Altgesellschafter nur einen Teil seiner Gesellschaftsanteile auf einen bisher angestellten Arzt überträgt und der Gesellschafterkreis damit vorübergehend erweitert wird. Diese Rechtsauffassung vertritt auch das Sozialgericht München (Scholz, Bartha – BeckOK SozR | SGB V § 95 Rn. 56-88).

Diese gestreckte Nachfolgeregelung ermöglicht es, den Übergang schrittweise zu gestalten und sicherzustellen, dass die Gründungsvoraussetzungen jederzeit gewahrt bleiben. Das Bundessozialgericht hat betont, dass durch die Anforderung der Beteiligung nicht nur eine hinreichende Anbindung des angestellten Arztes an die Gesellschaft gewährleistet, sondern insbesondere verhindert werden sollte, dass die Anteile in nichtärztliche Hände weitergereicht werden. Konkrete Anforderungen den Umfang der Gesellschaftsbeteiligung oder die Rechtsform der Gesellschaft betreffend formuliert das Gesetz nicht (BSG B 6 KA 2/21 R).

Wichtige Voraussetzungen für den Fortbestand des MVZ

Damit das MVZ nach dem Erbfall seinen Betrieb fortsetzen kann, müssen mehrere Voraussetzungen erfüllt sein. Zunächst müssen die Gründungsvoraussetzungen des § 95 Absatz 1a SGB V weiter vorliegen. Einem MVZ ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen, § 95 VI SGB V (vgl. Wolfgang Krafczyk – Vertragsformulare PREMIUM | Form. 14.3.4.1 Rn. 1-76; Wolfgang Krafczyk – BeckOF Medizinrecht | Form. 5.1.3.1 Rn. 1-76). Hierdurch soll verhindert werden, dass nach der Gründung des MVZ ein Gesellschafterwechsel auf Personen erfolgt, welche nicht zum zugelassenen Gründerkreis gehören (BSG B 6 KA 2/21 R).

Zudem muss die ärztliche Leitung sichergestellt sein. Ein Arzt muss als ärztlicher Leiter bestellt sein, der im MVZ tätig ist (Jaeger – Spickhoff | SGB V § 95 Rn. 19-27). Wenn angestellte Ärzte Anteile übernehmen, muss ihre Beteiligung und Tätigkeit im MVZ gesichert sein (Scholz, Bartha – BeckOK SozR | SGB V § 95 Rn. 56-88). Vertragsärzte, die zugunsten der Anstellung im MVZ auf ihre Zulassung verzichten, verlieren ihre Gründereigenschaft nicht, sofern sie tatsächlich als angestellter Arzt in dem MVZ tätig werden und die Geschäftsanteile bei dem Vertragsarzt verbleiben (Krafczyk – BeckOF Medizinrecht | Form. 5.1.3.1 Rn. 1-76).

Unzulässigkeit direkter Kapitalinvestorenbeteiligung

Vor diesem Hintergrund sind direkte Beteiligungen von Nicht-Ärzten, die nicht dem in § 95 Absatz 1a SGB V definierten Gründerkreis angehören, unzulässig. Rein kapitalmäßige Beteiligungen von privaten Investoren ohne Bezug zur medizinischen Versorgung sind somit nicht möglich (Kirschner – BeckFormB MedR | Form. G. III. 5. Rn. 1-24). Besondere Probleme bereiten Versuche, nicht gründungsberechtigte Personen oder Gesellschaften beziehungsweise Investoren an MVZ zu beteiligen. Das Landgericht Köln hat in einem solchen Fall sowohl den Gesellschaftsvertrag einer MVZ-GmbH als auch die damit gekoppelten Treuhandvereinbarungen wegen eines Verstoßes gegen § 134 BGB für nichtig erklärt. Diese Entscheidung ist im Ergebnis zutreffend, wie der Bundesgerichtshof mittlerweile im Fall eines sogenannten Strohmann-MVZ entschieden hat(Ratzel – Spickhoff | BGB § 705 Rn. 21-32). Diese Rechtsprechung macht deutlich, dass der Gesetzgeber die von ihm gezogenen Grenzen ernst nimmt und Umgehungsversuche nicht duldet.

Grenzen mittelbarer Beteiligungsformen

Das SGB V untersagt zwar nicht ausdrücklich stille oder mittelbare Beteiligungen von Dritten wie etwa Treuhand, Unterbeteiligung oder Nießbrauch . Diese Gestaltungen dürften aber zum Schutz vor einer Umgehung der vertragsarztrechtlichen Beteiligungsschranken regelmäßig denselben Anforderungen wie unmittelbare Beteiligungen unterliegen. Treuhandverhältnisse und Unterbeteiligungen an Gesellschaftsanteilen einer MVZ-GmbH dürften in aller Regel unzulässig sein (Kirschner – BeckFormB MedR | Form. G. III. 5. Rn. 1-24). Bei der Beurteilung der Einhaltung der Gründungsvoraussetzungen nach § 95 SGB V ist nicht allein auf die formale Gesellschafterstellung der Gründer bei der MVZ-Trägergesellschaft abzustellen, sondern eine Gesamtbetrachtung der tatsächlichen rechtlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse vorzunehmen. Ein unzulässiger Gestaltungsmissbrauch ist etwa anzunehmen, wenn durch rein schuldvertragliche Regelungen der eigentlich gründungsberechtigte Gesellschafter seine Gesellschafterrechte nicht frei, sondern nach Weisung eines nicht gründungsberechtigten Dritten ausüben kann und auf diesen Dritten die wirtschaftlichen Chancen und Risiken im Zusammenhang mit der Beteiligung an der MVZ-Trägergesellschaft übertragen sind. Der Bundesgerichtshof hat in diesem Zusammenhang klargestellt, dass bei der Beurteilung der Einhaltung der Gründungsvoraussetzungen auf die tatsächlichen rechtlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse abzustellen ist (Treptow – BeckFormB MedR | Form. F. II. 5. Rn. 1-14).

Krankenhausbeteiligung als möglicher Umgehungsweg

Angesichts der wirtschaftlichen Bedeutung des Gesundheitssektors wird in der Literatur diskutiert, wie die gesetzgeberischen Beschränkungen unterlaufen werden können. Zugelassene Krankenhäuser erweisen sich dabei als ideales Mittel zum Zweck. Zulässig ist der Erwerb eines Krankenhauses oder der mehrheitlichen Anteile an einem Krankenhausträger, um sodann über den Krankenhausträger das MVZ zu gründen und zu betreiben. In diesem Zusammenhang ist es unerheblich, dass der Betrieb des Krankenhauses nur einen Nebenzweck darstellt.

Denkbar ist auch der Erwerb einer Minderheitsbeteiligung verbunden mit gesellschaftsvertraglich eingeräumtem Einfluss und Gestaltungsmöglichkeiten einschließlich entsprechender Befugnisse bei der Geschäftsführung. Für die Beurteilung der Zulässigkeit sind sowohl der Gesellschaftsvertrag wie auch die gelebte Praxis entscheidend. Sofern die Minderheitsbeteiligung am Krankenhausträger lediglich als Instrument zum Betrieb eines MVZ dient und der Betrieb sowie das unternehmerische Risiko aufgrund der konkreten vertraglichen Ausgestaltung faktisch allein beim Investor liegen, dürfte die Schwelle zur Unzulässigkeit überschritten sein. In einer derartigen Konstellation erfolgt der Betrieb des MVZ gerade nicht mehr durch das zugelassene Krankenhaus, sondern durch den mit einer Minderheitsbeteiligung am Krankenhausträger ausgestatteten Investor. Jedenfalls bei einer direkten Ergebnisabführungsvereinbarung zugunsten des Investors wird man die Gestaltung als unzulässig bewerten müssen. Wann diese Grenze zur Unzulässigkeit überschritten wird, ist stets eine Frage des Einzelfalls (Wigge – Schnapp/Wigge Vertragsarztrecht | § 6 Kooperationsformen im Vertragsarztrecht Rn. 172-181).

Schuldrechtliche Beteiligungsmöglichkeiten und vertragliche Gestaltungen

Neben der Einräumung gesellschaftsvertraglichen Einflussnahmemöglichkeit wird diskutiert, in welcher Form Investoren schuldrechtlich in den MVZ-Betrieb einbezogen werden können. Eine Beteiligung auf rein schuldrechtlicher Ebene kommt beispielsweise durch die Anmietung oder Pachtung von Sachleistungen oder Praxisräume gegen ein umsatzabhängiges Entgelt in Betracht. Auch die Umgehung mittels stiller Gesellschaft zwischen MVZ-Träger und Investor ist nicht mit dem Gesetz vereinbar. In Anlehnung an die Rechtslage im Verhältnis Vertragsarzt zu Dritten ist die Umgehung mittels stiller Gesellschaft zwischen MVZ-Träger und Investor nicht mit dem Gesetz vereinbar (Wigge – Schnapp/Wigge Vertragsarztrecht | § 6 Kooperationsformen im Vertragsarztrecht Rn. 172-181).

All diese Erwägungen zeigen, dass die ratio legis des § 2 Abs. 4 MBOÄ nicht bloß eine berufsrechtliche Formalie, sondern Ausdruck eines grundlegenden Prinzips ist: Die ärztliche Entscheidung muss frei von sachfremden Einflüssen, insbesondere wirtschaftlichen Interessen, getroffen werden. Durch die GKV-VStG-Neuregelung wurde klargestellt, dass der ärztliche Leiter im MVZ selbst als angestellter Arzt oder Vertragsarzt tätig sein muss und in medizinischen Fragen weisungsfrei sein muss. Dies soll primär die sich aus dem ärztlichen Berufsrecht ergebende Therapiefreiheit gewährleisten. Aus dieser Schutzfunktion folgt konsequent, dass MVZ nicht in der Hand von reinen Finanzinvestoren sein dürfen. Der Gesetzgeber hat mit der Einschränkung des Gründerkreises bewusst in Kauf genommen, dass familiengeführte MVZ nicht automatisch an nicht-ärztliche Nachkommen weitergegeben werden können. Dies mag aus unternehmerischer Sicht hart erscheinen, ist aber folgerichtig, wenn man den Schutz der Patienteninteressen und die Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen als vorrangig ansieht. Die Führung des MVZ soll sich dauerhaft primär an medizinischen Vorgaben orientieren.

Praktische Empfehlung für vorausschauende Planung

Der Arzt sollte zu Lebzeiten eine umfassende Nachfolgeregelung treffen, um Probleme im Erbfall zu vermeiden. Eine solche Planung ist Teil einer erfolgreichen Nachfolgeregelung. Der Gesellschaftsvertrag sollte Nachfolgeklauseln enthalten, die potenzielle ärztliche Nachfolger benennen und Abfindungsregelungen für nicht-ärztliche Erben vorsehen. Zudem sollte die Bestellung eines neuen ärztlichen Leiters geregelt werden. Eine solche vorausschauende Planung verhindert, dass im Erbfall die Zulassung des MVZ gefährdet ist, weil die Gründungsvoraussetzungen wegfallen oder keine geeignete ärztliche Leitung mehr besteht. Die Wahl des richtigen Gestaltungsinstruments und der Zusammensetzung des Vermögens ist von maßgeblicher Bedeutung für eine erfolgreiche Nachfolge.

FAQ

Kann ein nichtärztlicher Erbe Gesellschafter einer MVZ-GmbH werden?

Ja, GmbH-Geschäftsanteile sind nach § 15 Absatz 1 GmbHG grundsätzlich vererblich. Vertragsarztrechtlich muss aber geprüft werden, ob die Beteiligung mit dem Gründerkreis des § 95 Absatz 1a SGB V vereinbar ist.

Kann ein nichtärztlicher Erbe ärztlicher Leiter eines MVZ werden?

Nein. Der ärztliche Leiter muss selbst Arzt sein und im MVZ als angestellter Arzt oder Vertragsarzt tätig sein.

Was passiert, wenn die Gründungsvoraussetzungen eines MVZ nach dem Erbfall wegfallen?

Liegen die Gründungsvoraussetzungen länger als sechs Monate nicht mehr vor, kann die Zulassung des MVZ nach § 95 Absatz 6 SGB V entzogen werden.

Können angestellte Ärzte Gesellschaftsanteile an einem MVZ übernehmen?

Ja. § 95 Absatz 6 Satz 5 SGB V sieht vor, dass die Gründungsvoraussetzungen auch dann vorliegen können, wenn angestellte Ärzte Gesellschaftsanteile übernehmen und im MVZ tätig bleiben.

Warum ist eine Nachfolgeregelung im Gesellschaftsvertrag wichtig?

Sie kann sicherstellen, dass im Erbfall nichtärztliche Erben abgefunden werden, geeignete ärztliche Nachfolger eintreten und die Zulassung des MVZ nicht gefährdet wird.

Quellen & Verweise

Wissen, was im Medizinrecht zählt.

Erhalten Sie aktuelle Urteile und Fachbeiträge direkt in Ihr Postfach.

JETZT ABONNIEREN