Erledigung im Vergütungsstreit wenn ein Krankenhaus neue Diagnosen übernimmt: BSG, Urteil vom 09.04.2019 – B 1 KR 3/18 R
Leitsätze der Redaktion:
- Wenn eine Krankenkasse in einem Vergütungsstreit einseitig die Erledigung erklärt, ist die Feststellung der Erledigung begründet, sobald ein nachträgliches Ereignis den ursprünglichen Zahlungs-/Erstattungsstreit gegenstandslos macht.
- Übernimmt das Krankenhaus im Prozess erstmals zusätzliche, bisher nicht abgerechnete Diagnosen, ist es so zu behandeln, als habe es eine neue (korrigierte) Rechnung gestellt – und genau das kann das „erledigendes Ereignis“ sein.
Sachverhalt:
Das Gericht hatte sich mit der Frage zu befassen, ob sich ein zunächst auf Erstattung gerichteter Krankenhausvergütungsstreit in der Hauptsache erledigt hat. Das Krankenhaus behandelte eine Versicherte vollstationär und rechnete eine DRG (B02D) ab. Die Krankenkasse zahlte, verlangte nach MD-Stellungnahme jedoch einen Teilbetrag zurück, weil nach ihrer Auffassung eine andere DRG (B20E) einschlägig sei und bestimmte Nebendiagnosen nicht kodierbar seien. Das Sozialgericht wies die Zahlungsklage der Krankenkasse ab, stützte dies aber nicht auf die ursprünglich abgerechneten Diagnosen, sondern darauf, dass – zusätzlich – bestimmte weitere Nebendiagnosen (B95.2! und U80.4!) kodierbar seien, die ebenfalls zur abgerechneten DRG führten. Im Berufungsverfahren stellte die Krankenkasse ihr Begehren um; das LSG hielt dies u.a. für unzulässig. In der Revision gab das Krankenhaus ein Anerkenntnis ab, das die Krankenkasse nicht annahm.
Entscheidung des Gerichts:
Das BSG gibt der Krankenkasse Recht und stellt fest, dass sich der Rechtsstreit erledigt hat – und zwar dadurch, dass das Krankenhaus sich den Inhalt der ergänzenden sachverständigen Stellungnahme (zur Kodierbarkeit von B95.2! und U80.4!) „zu eigen gemacht“ hat. Die Besonderheit steckt in dem vom Senat betonten Mechanismus. Diese prozessuale „Aneignung“ wirkt im Rechtssinne wie eine neue Rechnung mit bislang nicht abgerechneten Diagnosen. Das ist keine Wortklauberei, sondern eine Treu-und-Glauben-Wertung. Es wäre „reiner Formalismus“, vom Krankenhaus zusätzlich noch eine förmliche neue Rechnung zu verlangen, wenn es im Prozess ohnehin erklärt, jetzt auf genau diese (neuen) Diagnosen zur Rechtfertigung der Vergütung abzustellen.
Damit wird ein klassischer Vergütungsstreit elegant umgestellt. Bis zu diesem Zeitpunkt war die ursprüngliche Erstattungsklage der Krankenkasse nach den vom Krankenhaus tatsächlich mitgeteilten Daten zulässig und begründet, weil die Fälligkeit einer DRG-Vergütung eine formal ordnungsgemäße Information nach den Abrechnungsvorgaben (§ 301 SGB V) voraussetzt. Dass das Krankenhaus alternativ auch andere Diagnosen hätte kodieren dürfen, hilft ihm für die Fälligkeit gerade nicht, solange es diese Diagnosen nicht kodiert und übermittelt. Erst mit dem Zu-eigen-Machen der zusätzlichen Diagnosen im Prozess ist das Krankenhaus so gestellt, als habe es die „richtige“ Abrechnung nachgeschoben – und genau dieses Nachschieben entzieht dem Erstattungsstreit die Grundlage mit der zwangsläufigen Erledigung.
Praktische Konsequenz:
Sehr praxisrelevant ist dabei, dass ein Anerkenntnis in der Revision das BSG nicht automatisch zu einem Anerkenntnisurteil zwingt; der Kläger darf eine begründete Sachentscheidung „wollen“, damit Grundsatzfragen nicht durch ein spätes Anerkenntnis kassiert werden. Feststellung der Erledigung; die Beklagte trägt die Kosten in allen Rechtszügen.
