Das BSG zum unzulässigen Fallsplitting: BSG, Urt. v. 19.11.2019 – B 1 KR 6/19 R
Leitsätze der Redaktion:
Entlässt ein Krankenhaus einen Versicherten, obwohl eine zeitnahe Weiterversorgung bereits absehbar ist und lediglich die kurzfristig erwartete histologische Absicherung aussteht, verstößt das „Zwei-Fälle-Modell“ gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Vergütungsfähig ist dann nicht der tatsächlich abgerechnete Ablauf, sondern nur das fiktive wirtschaftliche Alternativverhalten – hier: Behandlung als ein Behandlungsfall (ggf. mit Beurlaubung).
Sachverhalt:
Das Gericht hatte sich mit der Frage zu befassen, ob ein Krankenhaus zwei stationäre Aufenthalte gesondert vergüten darf, wenn es nach einer Keilresektion mit Gewebeentnahme die Patientin entlässt, obwohl eine kurzfristige Wiederaufnahme zur Tumoroperation erwartet wird, und die histologische Absicherung zeitnah vorliegt. Die Versicherte wurde vom 13. bis 20.01.2012 stationär behandelt; am 16.01. erfolgte die Keilresektion. Ein pathologischer Bericht vom 18.01. sprach bereits „am ehesten“ für ein primäres Lungenkarzinom; die Immunhistologie bestätigte dies mit Nachbericht vom 20.01. Das Krankenhaus entließ die Patientin am Morgen des 20.01. (noch vor Vorliegen des Nachberichts) und plante eine ambulante Befundbesprechung am 24.01.; an diesem Tag wurde die Patientin erneut aufgenommen und bis 01.02.2012 mittels Lobektomie und Lymphadenektomie operiert/versorgt.
Das Krankenhaus rechnete zwei DRGs ab (E06C für den ersten Aufenthalt und E05B für den zweiten). Die Krankenkasse zahlte zunächst, ließ aber durch den MDK prüfen, ob eine Fallzusammenführung angezeigt sei. Der MDK sah medizinisch einen durchgehenden Behandlungsfall; die Entlassung sei nicht medizinisch begründet gewesen. SG und LSG wiesen die Klage der Krankenkasse ab, u.a. weil nach ihrer Sicht weder die FPV-Regeln zur Fallzusammenführung griffen noch eine Beurlaubung vorgelegen habe.
Entscheidung des Gerichts:
Das BSG hebt SG und LSG auf und verurteilt das Krankenhaus zur Rückzahlung der Überzahlung Zentral ist dabei die Trennung zwischen abrechnungstechnischer Korrektheit und wirtschaftlicher Erforderlichkeit. Abrechnungstechnisch waren die beiden DRGs auf Basis des tatsächlichen Geschehensablaufs zwar korrekt berechnet; das hilft dem Krankenhaus aber nicht, wenn der gewählte Behandlungsweg gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 70 Abs. 1 SGB V) verstößt. Der Vergütungsanspruch entsteht kraft Gesetzes nur für erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung. Wird unwirtschaftlich behandelt, besteht ein Anspruch allenfalls in Höhe dessen, was bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.
Als wirtschaftliche Alternativen kommen nach den bindenden Feststellungen des LSG zwei Varianten in Betracht. Entweder die Fortsetzung der stationären Behandlung bis zur wenige Tage später durchgeführten Tumoroperation ohne Unterbrechung oder – falls organisatorisch erforderlich – eine Beurlaubung nach § 1 Abs. 7 FPV 2012 bis zum erwarteten histologischen Ergebnis. Entscheidend ist, dass die weitere Behandlung bereits am Entlassungstag kurzfristig absehbar war. Die Diagnosesicherung lag nach den Feststellungen bereits am Abend vor, und der Entlassungsbericht stellte die stationäre Tumorentfernung bei Bestätigung in Aussicht – genau so kam es dann. Ob am Entlassungsmorgen schon jedes Detail des Operativplans feststand, ist aus Sicht des BSG nicht ausschlaggebend; maßgeblich ist die absehbare zeitnahe Entscheidung über die notwendige Weiterbehandlung.
Praktische Konsequenz:
Das Urteil versteht sich als normative Korrektur gegen vergütungsgetriebenes „Fallsplitting“ in Konstellationen, in denen medizinisch gleich zweckmäßige Alternativen mit geringerem Ressourcenverbrauch existieren. FPV-Tatbestände zur Fallzusammenführung können im Einzelfall zwar formal nicht greifen – gleichwohl greift das Wirtschaftlichkeitsgebot als eigenständige Anspruchsgrenze und führt zur Reduktion auf die Vergütung des wirtschaftlichen Alternativszenarios.
