Differenzkostenregelung bei unzulässigen Verordnungen: BSG-Urteil vom 05.06.2024, B 6 KA 10/23 R
Leitsätze der Redaktion:
1. Die in § 106b Abs 2a Satz 1 SGB V vorgesehene Begrenzung von Nachforderungen auf die Kostendifferenz setzt eine dem Grunde nach zulässige, lediglich unwirtschaftliche Verordnung voraus.
2. Unzulässige Verordnungen, die außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen, werden hiervon nicht erfasst. Eine Ausdehnung der Differenzkostenregelung auf unzulässige Verordnungen lässt sich weder dem Normtext hinreichend klar entnehmen noch wäre sie über Rahmenvorgaben oder Schiedsspruch als bloße Ausgestaltung des Näheren zulässig.
3. Der normative Schadensbegriff und die Steuerungsfunktion des Verordnungsregresses bleiben für unzulässige Verordnungen maßgeblich.
Sachverhalt:
Ausgangspunkt des Rechtsstreits war ein Konflikt zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV Spitzenverband über den Anwendungsbereich der durch das Terminservice und Versorgungsgesetz eingeführten Differenzkostenregelung in § 106b Abs 2a SGB V. Während die bundesweiten Rahmenvorgaben zunächst bestimmte Fallgruppen unzulässiger Verordnungen ausdrücklich von der Differenzkostenberechnung ausnahmen, entstand auf regionaler Ebene Unsicherheit, ob diese Aufzählung abschließend sei oder auch weitere Formen unzulässiger Verordnungen, etwa Off Label Use oder unzulässige Sprechstundenbedarfsverordnungen, erfasste. Nach gescheiterten Verhandlungen kündigte der GKV Spitzenverband die Rahmenvorgaben und rief das Bundesschiedsamt an. Dieses stellte durch Schiedsspruch klar, dass eine Kostendifferenz nur bei unwirtschaftlichen, nicht jedoch bei unzulässigen Verordnungen zu berücksichtigen sei und bezeichnete die genannten Ausschlusstatbestände als nicht abschließende Beispiele. Die hiergegen gerichtete Klage blieb vor dem Landessozialgericht ohne Erfolg, wogegen die Kassenärztliche Bundesvereinigung Revision einlegte.
Entscheidung:
Das Bundessozialgericht hat die Revision zurückgewiesen und den Schiedsspruch im streitigen Teil als rechtmäßig bestätigt. Es hebt zunächst die begrenzte gerichtliche Kontrolldichte gegenüber Schiedssprüchen hervor, betont jedoch zugleich, dass zwingende rechtliche Vorgaben einzuhalten sind. Maßgeblich ist für den Senat, dass § 106b Abs 2a Satz 3 SGB V den Rahmenvertragspartnern lediglich die Regelung des Näheren zur Umsetzung eröffnet, nicht aber eine Kompetenz zur Erweiterung oder Umgestaltung des materiell rechtlichen Anwendungsbereichs. Die Frage, ob die Differenzkostenberechnung auch unzulässige Verordnungen umfasst, ist deshalb nach Gesetzesauslegung zu entscheiden und entzieht sich einer freien vertraglichen oder schiedsamtlichen Festlegung.
In der Sache verneint das Gericht eine Anwendung der Differenzkostenregelung auf unzulässige Verordnungen. Der Wortlaut ist nach Auffassung des Senats nicht eindeutig, da Satz 1 an Nachforderungen anknüpft, die im System der Wirtschaftlichkeitsprüfung zwar auch bei unzulässigen Verordnungen vorkommen, zugleich aber eine Differenzbildung zwischen wirtschaftlicher und tatsächlich verordneter Leistung voraussetzt, die typischerweise innerhalb des Katalogs verordnungsfähiger Leistungen erfolgt. Satz 2 spricht von Einsparungen, was nach der Argumentation des Gerichts eher die Konstellation betrifft, dass eine unzulässige Verordnung ausnahmsweise günstiger wäre, ohne dass daraus ein Anspruch des Arztes folgen könnte. Auch die Gesetzesmaterialien liefern nach Ansicht des Senats keine belastbare Klarheit, zumal die Regelung erst kurzfristig in das Gesetzgebungsverfahren eingefügt wurde.
Den Ausschlag geben systematische Erwägungen. Unzulässige Verordnungen sind zwar Bestandteil der Wirtschaftlichkeitsprüfung im weiteren Sinne, bilden nach der ständigen Rechtsprechung jedoch ein eigenständiges Prüfregime. Dort gilt der normative Schadensbegriff, kompensatorische Einsparungen sind nicht gegenzurechnen, und der Regress dient nicht nur dem Kostenausgleich, sondern auch der Prävention und Lenkung vertragsärztlichen Verhaltens. Würde man bei unzulässigen Verordnungen die Nachforderung auf eine Kostendifferenz begrenzen, könnten Verordnungsausschlüsse faktisch leer laufen, sobald die unzulässige Leistung nicht teurer ist als eine zulässige Alternative. Dies liefe auf eine faktische Erweiterung der Leistungspflichten der Krankenkassen hinaus, ohne dass der Gesetzgeber einen solchen Systemwechsel klar angeordnet hätte. Zudem weist der Senat auf erhebliche praktische Vollzugsprobleme hin, weil bei unzulässigen Verordnungen die Bestimmung einer wirtschaftlichen Vergleichsverordnung häufig nur durch aufwendige medizinische Bewertungen möglich wäre.
Praktische Konsequenz:
Praktische Konsequenz ist, dass Vertragsärztinnen und Vertragsärzte bei unzulässigen Verordnungen weiterhin mit einem Regress in Höhe des vollständigen normativen Schadens rechnen müssen und sich nicht auf eine Begrenzung auf Mehrkosten berufen können. Für Prüfgremien und Krankenkassen schafft die Entscheidung Klarheit, dass die Differenzkostenmethode ein Instrument für zulässige, aber zu teure Verordnungen bleibt. In der Beratungspraxis gewinnt damit die rechtzeitige Absicherung bei rechtlich oder medizinisch umstrittenen Verordnungen an Bedeutung, etwa durch eine vorgelagerte Klärung der Kostenübernahme, um Regressrisiken zu vermeiden.
