Aus Gold gewoben, doch Stückwerk geblieben – Ein Kommentar zum KHAG
Die Zielrichtung der Krankenhausreform ist im Ausgangspunkt kaum ernsthaft zu bestreiten. Wer Qualität sichern, hochkomplexe Leistungen stärker bündeln, Fehlanreize des reinen Fallzahlwettbewerbs zurückdrängen und die stationäre Versorgung zugleich im ländlichen Raum tragfähig halten will, arbeitet an echten Problemen des Systems und nicht an Nebelkerzen. Genau diese Linie tragen sowohl das KHVVG als auch das KHAG ausdrücklich: mehr Spezialisierung, mehr Konzentration, bessere Qualität und eine praxistauglichere Sicherstellung der Versorgung. Das Ziel ist also nicht das Problem. Das Problem ist die gesetzliche Form, in der dieses Ziel in die Wirklichkeit gedrückt wird.
Denn die Reform ist nicht aus einem Guss gebaut, sondern aus einer Vielzahl ineinandergreifender Regelungsblöcke zusammengesetzt. Leistungsgruppen, Qualitätskriterien, Transparenzverzeichnis, Vorhaltevergütung, Transformationsfonds, MD-Strukturprüfungen, Zuschläge, Sonderregime für Länder mit eigenen Leistungsgruppen, kartellrechtliche Flankierung und eine lange Kette von Folgeänderungen im KHG, SGB V, KHEntgG, in der BPflV und im GWB. Das KHAG bestätigt diese Komplexität letztlich selbst, weil es die mit dem KHVVG beschlossene Reform „praxisnah weiterentwickeln“ und ihre „Umsetzbarkeit“ verbessern soll. Schon diese gesetzgeberische Selbstbeschreibung ist aufschlussreich. Wenn kurz nach der Grundreform ein Anpassungsgesetz nötig wird, das vor allem die praktische Handhabbarkeit retten soll, dann spricht daraus weniger gesetzgeberische Eleganz als ein gewisser Reparaturbedarf.
Besonders deutlich zeigt sich das an der Vorhaltevergütung. Die Reform wollte die ökonomische Logik des Krankenhauswesens sichtbar verschieben; tatsächlich entstand aber zunächst ein hochkomplexes Übergangsregime, das erst wieder durch das KHAG zeitlich gestreckt werden musste. Die Jahre 2026 und 2027 gelten nun als budgetneutrale Phase, 2028 und 2029 als Konvergenzphase, und voll finanzwirksam wird die Vorhaltevergütung erst ab 2030. Das mag in der Sache vernünftig sein, weil es den Häusern mehr Zeit gibt. Es ist aber zugleich ein Eingeständnis, dass die große Systemumstellung politisch gewollt, rechtlich beschlossen und praktisch doch nicht in der ursprünglich gedachten Taktung beherrschbar war. Wer solche Übergangsarchitekturen baut, verschafft nicht nur Zeit, sondern produziert zwangsläufig auch zusätzliche Auslegungsfragen, Fristenprobleme und Abgrenzungskonflikte.
Fast sinnbildlich für die handwerklichen Schwächen der Reform ist die Neujustierung des Transformationsfonds. Dass die GKV nach der ursprünglichen Konstruktion mit 25 Mrd. € belastet worden wäre, während zugleich bereits 4 Mrd. € Sofort-Transformationskosten aus Bundesmitteln bereitgestellt wurden, hätte eigentlich schon auf den ersten Blick als systemwidrige und beitragssatzrelevante Schieflage erscheinen müssen. Die spätere Korrektur durch das KHAG, das nun einen Bundesanteil von 29 Mrd. € vorsieht und die GKV gerade entlasten soll, bestätigt damit unfreiwillig, dass nicht das Reformziel verfehlt war, wohl aber die erste finanzielle Übersetzung dieses Ziels.
Das eigentliche Vollzugsproblem liegt aber tiefer. Ein Gesetz dieser Art muss nicht einfach sein; es muss jedoch operationalisierbar sein. Genau daran bestehen Zweifel. Denn anwenden sollen die Reform nicht nur Ministerien, Referenten und wissenschaftliche Dienste, sondern Krankenhausgeschäftsführungen, Justiziare, Medizincontroller, Landesplanungsbehörden, Medizinische Dienste und nicht selten Menschen, die mitten im laufenden Betrieb zusätzlich neue Zuständigkeiten übernehmen. Für diese Praxis ist entscheidend, ob sich aus der Normenlage verlässlich ableiten lässt, was wann von wem zu tun ist und mit welchen Rechtsfolgen. Beim KHVVG/KHAG ist diese Antwort häufig gerade nicht aus einer Norm heraus zu gewinnen, sondern nur aus der Zusammenschau von Gesetzestext, Folgeänderungen, Übergangsrecht, Begründung und politischer Erläuterung. Das ist keine gute Gesetzesästhetik, sondern eine echte Vollzugshürde.
Man kann dies noch schärfer formulieren: Die Reform ist materiell in weiten Teilen plausibel, kommunikativ und gesetzestechnisch aber überambitioniert. Sie verlangt von den Akteuren, gleichzeitig das alte System weiter zu beherrschen, das neue System vorwegzunehmen, Übergangsphasen sauber zu trennen, landesrechtliche Sonderlagen mitzudenken und dabei fortlaufend zu prüfen, welche Regelung schon materiell greift, welche nur vorbereitenden Charakter hat und welche erst später finanzielle Wirkung entfaltet. Das ist für die Praxis keine elegante Steuerung, sondern eine dauerhafte Übersetzungsleistung. Die Gefahr hierbei ist offenkundig. Nicht der Reformwille scheitert, sondern seine Handhabbarkeit. Und wenn Handhabbarkeit fehlt, entsteht keine ruhige Transformation, sondern operative Unsicherheit – mit all ihren bekannten Folgen für Investitionsentscheidungen, Personalplanung, Leistungsportfolios und Konflikte an den Schnittstellen von Krankenhausplanung und Vergütung.
Gerade deshalb liegt die eigentliche Kritik an KHVVG und KHAG nicht darin, dass sie die falschen Fragen stellen. Im Gegenteil, sie stellen vielfach die richtigen Fragen. Sie leiden vielmehr daran, dass sie zu viele Antworten gleichzeitig, in zu vielen Regelungsebenen und mit zu vielen Übergangskorridoren geben. Das Ergebnis ist eine Reform, deren Richtung überzeugt, deren normative Übersetzung aber streckenweise unnötig sperrig geraten ist. Politisch ist das noch beherrschbar. Für den Vollzug im Krankenhausalltag ist es eine Zumutung. Der Reform fehlt nicht Legitimation, sondern Lesbarkeit; nicht Zielklarheit, sondern Anwendungsökonomie. Und genau dort entscheidet sich am Ende, ob aus einer richtigen Reform eine wirksame Reform wird.
