Wachstumsanspruch bei Neugründung mit angestelltem Jungarzt: BSG-Urteil 19.07.2023, B 6 KA 22/22 R
Nichtamtliche Leitsätze
1. Eine nach Ausscheiden aus einer fortbestehenden Berufsausübungsgemeinschaft neu eingerichtete Einzelpraxis kann als Neugründung im honorarrechtlichen Sinn einzuordnen sein, auch wenn der Vertragsarzt im selben Planungsbereich zugelassen bleibt.
2. Für Wachstumsmöglichkeiten in der Aufbauphase ist bei kooperativen Strukturen und bei Einzelpraxen mit angestellten Ärzten ein zweistufiger Maßstab anzuwenden, der sowohl auf die Praxis als Einheit als auch auf den jeweils tätigen Arzt abstellt.
3. Ist ein angestellter Arzt erstmals in der vertragsärztlichen Versorgung tätig, ist für dessen Leistungen in der Aufbauphase grundsätzlich mindestens das arztgruppendurchschnittliche individuelle Leistungsbudget zugrunde zu legen, während dies für den etablierten Praxisinhaber nicht gleichermaßen gilt.
4. Die Bildung fachgruppenspezifischer Unterkontingente kann aus sachlichen Gründen zulässig sein und verstößt nicht bereits deshalb gegen Honorarverteilungsgerechtigkeit, weil sich EBM Änderungen auf einzelne Leistungssparten unterschiedlich auswirken.
Sachverhalt
Der Kläger ist Radiologe und seit 2006 im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung zugelassen. Bis Ende 2013 war er Mitglied einer radiologischen Berufsausübungsgemeinschaft. Nach dem Austritt führte er ab dem 1. Januar 2014 eine Einzelpraxis an einem anderen Standort und beschäftigte einen angestellten Radiologen, der zuvor nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen hatte. Für das Quartal 1/2014 setzte die Beklagte das Honorar auf Grundlage individueller Leistungsbudgets fest, wobei die innerhalb des Budgets erbrachten Leistungen voll, darüber hinausgehende Leistungen jedoch nur quotiert vergütet wurden. Der Kläger hielt das zugrunde gelegte Budget für zu niedrig und begehrte eine Anhebung, insbesondere unter Berufung auf Wachstumsmöglichkeiten für Anfängerpraxen in der Aufbauphase. Sozialgericht und Landessozialgericht wiesen die Klage ab, weil der Kläger nicht als neu zugelassen gelte und seine Konstellation als Einzelpraxis mit Angestelltem nicht den in der Satzung geregelten Aufbauprivilegien für Einzelpraxen, Berufsausübungsgemeinschaften oder medizinische Versorgungszentren entspreche.
Entscheidung und tragende Gründe
Das Bundessozialgericht gab der Revision teilweise statt. Es erklärte den Honorarbescheid insoweit für rechtswidrig, als für die vom angestellten Arzt erbrachten Leistungen ein individuelles Leistungsbudget unterhalb des arztgruppendurchschnittlichen Niveaus angesetzt worden war. Im Übrigen blieb die Revision ohne Erfolg.
Zentral ist die Fortentwicklung der Rechtsprechung zu Wachstumsmöglichkeiten in der Aufbauphase. Aus dem verfassungsrechtlich geprägten Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit folgt, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen grundsätzlich eine realistische Chance eröffnet werden muss, den Durchschnittsumsatz der Fachgruppe zu erreichen. Für Aufbaupraxen muss dies in der Regel kurzfristig möglich sein. Für Berufsausübungsgemeinschaften und medizinische Versorgungszentren hatte der Senat bereits herausgearbeitet, dass ein doppeltes Erfordernis gilt, nämlich dass sowohl die organisatorische Einheit als auch der jeweilige Arzt sich in der Aufbauphase befinden müssen. Dieses Konzept überträgt das Gericht nun auf Einzelpraxen mit angestellten Ärzten, soweit keine Job Sharing Konstellation vorliegt.
Danach wertete das Gericht die nach dem Austritt aus der fortbestehenden Berufsausübungsgemeinschaft gegründete Einzelpraxis als Neugründung, weil eine neue organisatorische Einheit an einem neuen Standort aufgebaut wurde und nicht lediglich eine Standortverlegung innerhalb des Planungsbereichs vorlag. Gleichwohl führte diese Einordnung nicht dazu, dass auch der Kläger selbst ein mindestens durchschnittliches Budget beanspruchen konnte. Er war als Vertragsarzt seit 2006 etabliert und befand sich daher nicht mehr in der persönlichen Aufbauphase. Für ihn gilt damit derselbe Maßstab wie für einen erfahrenen Arzt, der in eine neu gegründete Berufsausübungsgemeinschaft oder ein neues medizinisches Versorgungszentrum eintritt.
Anders beurteilte der Senat die Situation des angestellten Arztes. Dieser war erstmals in der vertragsärztlichen Versorgung tätig und damit Jungarzt in einer Aufbaupraxis. Für dessen Leistungen musste die Beklagte ein Budget mindestens in Höhe des Fachgruppendurchschnitts ansetzen. Das Argument, ein Angestellter trage kein Unternehmerrisiko, ließ das Gericht nicht gelten, weil der Honoraranspruch dem anstellenden Vertragsarzt zusteht und dieser auch das wirtschaftliche Risiko der Beschäftigung trägt.
Ferner bestätigte das Bundessozialgericht die Bildung von Unterkontingenten für bestimmte radiologische Leistungen, hier CT gesteuerte Interventionen. Die Kassenärztliche Vereinigung verfüge bei der Ausgestaltung des Honorarverteilungsmaßstabs über einen Gestaltungsspielraum. Eine Differenzierung nach Leistungsbereichen sei sachlich gerechtfertigt, wenn sie Verwerfungen infolge EBM Änderungen begrenze und Auswirkungen auf diejenigen konzentriere, die die betroffenen Leistungen typischerweise erbracht haben. Eine Pflicht, allein wegen der unternehmerischen Entscheidung des Klägers, diese Leistungen nicht mehr zu erbringen, das Budget für andere Leistungen sofort anzuheben, verneinte das Gericht.
Praktische Konsequenz
Für die Honorarplanung neu strukturierter Praxen ist bedeutsam, dass bei Neugründungen mit angestellten Jungärzten ein Anspruch auf durchschnittliche Wachstumsspielräume jedenfalls bezogen auf deren Leistungsanteile bestehen kann, auch wenn der Praxisinhaber selbst bereits lange zugelassen ist. Kassenärztliche Vereinigungen müssen ihre Verteilungsregelungen so ausrichten, dass sie auch die Konstellation der neu gegründeten Einzelpraxis mit erstmals vertragsärztlich tätigem Angestellten sachgerecht erfassen. Zugleich bestätigt die Entscheidung die weitgehende Zulässigkeit leistungsbereichsbezogener Unterkontingente, solange hierfür nachvollziehbare Steuerungsgründe bestehen und die Regelung nicht strukturell unausgewogen wirkt.
