Zuständigkeit für Sprechstundenbedarfsregresse: BSG-Urteil vom 12.2019, B 6 KA 23/18 R
Leitsätze
1. Regresse wegen der Verordnung von Arzneimitteln als Sprechstundenbedarf, die nach gesetzlichen oder untergesetzlichen Vorgaben nicht oder nicht in dieser Form verordnungsfähig sind, gehören zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V in der damals geltenden Fassung und sind von den hierfür vorgesehenen Prüfgremien festzusetzen.
2. Eine Kassenärztliche Vereinigung darf solche Regresse nicht im Wege der sachlich rechnerischen Richtigstellung entscheiden, auch wenn eine regionale Sprechstundenbedarfsvereinbarung eine entsprechende Zuständigkeit vorsieht.
3. Gesamtvertragliche Zuständigkeitszuweisungen, die die bundesrechtlich zwingende Kompetenzordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung durchbrechen, sind insoweit unwirksam.
Sachverhalt
Ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Chirurg verordnete im Quartal 3 2009 Arzneimittel als Sprechstundenbedarf, nämlich Fortecortin Tabletten sowie Klean Prep Beutel zur Darmentleerung. Auf Antrag der beigeladenen Krankenkasse setzte die zuständige Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg einen Regress in Höhe von 1.737,80 Euro fest. Zur Begründung verwies sie auf die regionale Sprechstundenbedarfsvereinbarung. Danach war für die Fachgruppe Chirurgie die Menge oral einzunehmender Corticoide auf eine N3 Packung pro Arzt und Quartal begrenzt, zudem seien oral anzuwendende Wirkstoffe wie Klean Prep nicht als Sprechstundenbedarf verordnungsfähig. Widerspruch, Klage und Berufung blieben ohne Erfolg. Das Landessozialgericht wertete das Vorgehen der Kassenärztlichen Vereinigung als sachlich rechnerische Richtigstellung und hielt die Kassenärztliche Vereinigung für zuständig, weil keine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Sinne des § 106 SGB V vorliege.
Entscheidung und Gründe
Das Bundessozialgericht gab der Revision statt und hob die Entscheidungen der Vorinstanzen sowie die Regressbescheide auf, weil die Kassenärztliche Vereinigung für die Festsetzung des Regresses unzuständig war. Maßgeblich sei, dass es nicht um die sachlich rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung nach § 106a SGB V a F gehe, sondern um die Rechtmäßigkeit ärztlicher Verordnungen. Die sachlich rechnerische Richtigstellung sei ihrem bundesrechtlich eindeutigen Zuschnitt nach auf Abrechnungen der Vertragsärzte bezogen und erfasse nicht die Korrektur fehlerhafter Verordnungsentscheidungen
Ebenso wenig handele es sich um die Geltendmachung eines sonstigen Schadens nach § 48 BMV Ärzte. Die unzulässige Verordnung als Sprechstundenbedarf sei nicht bloß ein formaler Fehler, sondern betreffe die Wahl einer rechtlich unzutreffenden Verordnungsform mit der Folge einer anderen Kostenträgerschaft und gegebenenfalls entfallender Zuzahlungen. Der hierdurch entstehende Ausgleichsbedarf sei seinem Charakter nach dem Arzneimittelregress zuzuordnen und nicht einem deliktsähnlichen Schadensregime.
Zentral stellte der Senat klar, dass auch Regresse wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel als Sprechstundenbedarf Fälle der Wirtschaftlichkeitsprüfung im weiteren Sinne sind. § 106 SGB V a F erfasse nicht nur Unwirtschaftlichkeit im engeren Sinne, etwa zu hohe Mengen oder zu teure Bezugswege, sondern auch die Konstellation, dass Krankenkassen Arzneimittel bezahlen mussten, die nach geltenden Vorgaben nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung hätten verordnet werden dürfen. Für den Sprechstundenbedarf gelte insoweit nichts anderes als für patientenbezogene Verordnungen. Damit sei die Zuständigkeit bundesrechtlich den paritätisch besetzten Prüfgremien zugewiesen. Eine abweichende gesamtvertragliche Konstruktion, die bestimmte Verstöße gegen die Sprechstundenbedarfsvereinbarung als Richtigstellung etikettiert und der Kassenärztlichen Vereinigung zuweist, kollidiere mit der zwingenden Kompetenzordnung des § 106 SGB V und sei unwirksam.
Der Senat setzte sich dabei auch mit älteren Formulierungen auseinander, in denen von einer Übertragung von Zuständigkeiten auf Prüfgremien die Rede war, und ordnete diese historisch ein. Spätestens seit der gefestigten Rechtsprechung zum Arzneimittelregress sei klargestellt, dass die Prüfgremien originär zuständig sind, ohne dass es einer Übertragung bedarf.
Schließlich verneinte das Gericht, dass der Aufhebung des unzuständigen Bescheids der Ablauf der Ausschlussfrist entgegenstehe. Die Hemmungswirkung könne jedenfalls durch den ergangenen Bescheid eintreten, weil dem Vertragsarzt dadurch hinreichend deutlich werde, dass Regressforderungen wegen konkreter Verordnungen verfolgt werden, und sein Vertrauen auf Unbeanstandetheit nicht mehr schutzwürdig sei.
Praktische Konsequenz
Die Entscheidung schärft die Zuständigkeitsgrenzen im Vertragsarztrecht. Kassenärztliche Vereinigungen können Regresse wegen unzulässiger Sprechstundenbedarfsverordnungen nicht als Abrechnungsrichtigstellung behandeln, selbst wenn regionale Vereinbarungen dies vorsehen. Für Vertragsärzte bedeutet dies eine verfahrensrechtlich bedeutsame Absicherung, weil sie sich bei Regressen in diesem Bereich auf das gesetzlich vorgesehene Prüfverfahren vor den Prüfgremien berufen können. Für Gesamtvertragspartner folgt, dass Vereinbarungen zur Steuerung von Sprechstundenbedarf zwar materiell Vorgaben setzen dürfen, die Entscheidung über Regresse jedoch strikt innerhalb der bundesrechtlich vorgegebenen Zuständigkeitsordnung zu verorten ist.
