Vergütung einer ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus trotz anschließender stationärer Aufnahme in einem anderen Krankenhaus: BSG-Urteil vom 11.09.2019, BSG – B 6 KA 6/18 R
Leitsätze der Redaktion:
- Eine in der Notfallambulanz eines Krankenhauses erbrachte ambulante Notfallbehandlung ist grundsätzlich der vertragsärztlichen Versorgung zuzurechnen und aus der Gesamtvergütung zu vergüten, auch wenn sich wegen derselben Erkrankung unmittelbar eine stationäre Aufnahme in einem anderen Krankenhaus anschließt.
- Ein einheitlicher stationärer Behandlungsfall mit Vergütungsausschluss zu Lasten der KÄV liegt nur dann nahe, wenn die Notfallambulanz zu dem Krankenhaus gehört, das den Patienten anschließend stationär selbst aufnimmt.
- Weder die (bereits) angenommene Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit noch die Anlieferung per Rettungswagen entzieht der Notfallambulanzbehandlung ohne Weiteres ihren ambulanten Charakter; maßgeblich ist insbesondere, ob eine Aufnahmeentscheidung in das eigene Krankenhaus getroffen und der Patient in dessen Versorgungssystem eingegliedert wurde.
Sachverhalt:
Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus mit angegliederter Notfallambulanz. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal 4/2011 unter sachlich-rechnerischer Richtigstellung herab und ließ 20 Behandlungsfälle unvergütet. In sämtlichen Fällen waren Versicherte in der Notfallambulanz erstversorgt worden; anschließend erfolgte jedoch eine stationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus. Die KÄV begründete die Kürzung damit, die Notfallambulanzleistung stehe einer (einheitlichen) stationären Behandlung gleich bzw. werde durch die nachfolgende stationäre Versorgung “aufgesogen”; zudem seien einzelne Fälle zu sprechstundenüblichen Zeiten erfolgt und mehrere Patienten seien per Rettungswagen gebracht worden. Nach erfolglosem Widerspruch blieb die Klage zunächst vor dem Sozialgericht ohne Erfolg. Auf Berufung verpflichtete das Landessozialgericht die Beklagte zur Vergütung: Eine Aufnahme in das Krankenhaus der Klägerin habe nicht stattgefunden; daher liege weder eine Verlegung noch ein einheitlicher stationärer Fall vor. Hiergegen richtete sich die Revision der KÄV.
Entscheidung und wesentliche Gründe:
Das Bundessozialgericht wies die Revision zurück und bestätigte den Vergütungsanspruch. Ausgangspunkt ist die Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs. 2 SGB V a.F. (heute § 106d SGB V): Sie erfasst auch Notfallbehandlungen durch Krankenhäuser, weil diese insoweit Vertragsärzten gleichstehen und vertragsarztrechtliche Abrechnungsregeln entsprechend gelten. Die streitigen Behandlungen qualifizierte das BSG – in Übereinstimmung mit den bindenden Feststellungen des LSG – als Notfälle i.S.d. § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V: Es lagen akute Symptome vor, die eine umgehende Abklärung und Erstversorgung verlangten. Zugleich betont der Senat, Notfallbehandlung bedeute Erstversorgung und Abklärung der stationären Behandlungsbedürftigkeit; die Klägerin habe gerade keine darüber hinausgehende, nicht mehr notfalltypische Versorgung abgerechnet.
Zentral ist die Abgrenzung zur stationären Krankenhausbehandlung. Zwar schließt eine stationäre Leistung einen Vergütungsanspruch gegenüber der KÄV aus, weil die Gesamtvergütung der Finanzierung der vertragsärztlichen Versorgung dient. Eine ambulante Notfallbehandlung wird aber nicht schon deshalb “stationär”, weil (möglicherweise) bereits bei Vorstellung eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegt. Entscheidend ist vielmehr, ob es zur Aufnahme in das Krankenhaus kommt, das die Notfallambulanz betreibt; erst mit der Aufnahme wird der Patient in dessen spezifisches Versorgungssystem eingegliedert (typisch dokumentiert durch Stationszuweisung, Bett, Aufnahmeunterlagen). Solche äußeren Aufnahmezeichen fehlten hier für das Krankenhaus der Klägerin.
Der Senat knüpft an ältere Rechtsprechung an, wonach ambulant begonnene Leistungen Teil eines einheitlichen stationären Behandlungsfalls werden können, wenn am selben Tag wegen derselben Erkrankung die stationäre Aufnahme in demselben Krankenhaus erfolgt. Diese Grundsätze überträgt er auf Notfallambulanzen jedoch nur für eben diese Konstellation. Schließt sich dagegen – wie hier – eine stationäre Behandlung in einem anderen Krankenhaus an, fehlt es an der Einheitlichkeit: Das aufnehmende Krankenhaus prüft die Erforderlichkeit der stationären Behandlung eigenverantwortlich; eine Aufnahmeentscheidung “mit Wirkung” für ein anderes Krankenhaus kann die Notfallambulanz nicht treffen. Landesverträge nach § 112 SGB V können zudem die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen nicht zu Lasten der KÄVen regeln; sie betreffen Krankenhausbehandlung, nicht die hier streitige ambulante Notfallvergütung.
Auch der Rettungswagentransport ändere grundsätzlich nichts: Der Rettungsdienst endet typischerweise mit Übergabe an die Notfallambulanz; die dort erbrachte Behandlung ist nicht automatisch Rettungsdienstleistung. Nur ausnahmsweise könne ein Vergütungsanspruch entfallen, wenn eine ambulante Behandlung von vornherein ausscheidet und der Transport faktisch fortgesetzt werden muss – hierfür gebe es keine Anhaltspunkte. Schließlich verneinte das BSG einen Vergütungsausschluss wegen sprechstundenüblicher Zeiten: Selbst wenn der Vorrang des vertragsärztlichen Versorgungswegs betont werde, müsse der Krankenhausarzt zumindest orientierend untersuchen; diese ärztliche Tätigkeit ist vergütungsfähig, zumal die Notfallbedürftigkeit im Streitfall nicht bestritten war.
Praktische Konsequenz:
Für Krankenhäuser mit Notfallambulanzen schafft das Urteil erhebliche Abrechnungssicherheit: Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung allein mit dem Argument der anschließenden stationären Aufnahme in einem anderen Krankenhaus trägt grundsätzlich nicht. KÄVen müssen bei Kürzungen präzise prüfen, ob tatsächlich eine Aufnahme in dasselbe Krankenhaus (und damit ein einheitlicher stationärer Fall) vorlag oder ob lediglich eine ambulante Erstversorgung mit anschließender Weiterleitung erfolgte. In der Praxis empfiehlt sich eine sorgfältige Dokumentation der Notfallindikationen und – zur Abgrenzung – der fehlenden Aufnahmeakte (keine Stationszuweisung, keine Bettzuweisung etc.); dies ist besonders wichtig bei Rettungswagentransporten und Behandlungen während regulärer Sprechzeiten.
