Hochschulambulanzvergütung und Leitungsanforderungen: BSG-Urteil vom 17.11.2022, B 6 KA 9/21 R
Leitsätze der Redaktion
1. Eine Änderung der Sach oder Rechtslage begründet für sich genommen keine Ausnahme vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität bei Vergütungsverhandlungen nach dem SGB V.
2. Eine Überschreitung der Veränderungsrate kommt nur innerhalb der gesetzlich normierten Ausnahmetatbestände in Betracht und setzt eine konkrete Gefährdung der notwendigen Versorgung trotz ausgeschöpfter Wirtschaftlichkeitsreserven voraus.
3. Werden Leistungen einer Hochschulambulanz in einem mit dem Universitätsklinikum kooperierenden Plankrankenhaus erbracht, muss die wissenschaftlich medizinische Leitung durch den jeweiligen Lehrstuhlinhaber sichergestellt sein, der auch die fachlich medizinische Gesamtverantwortung für die Hochschulambulanz trägt.
Sachverhalt
Gegenstand des Verfahrens war die von einer Schiedsstelle festgesetzte Vergütung für Leistungen einer von der Klägerin betriebenen orthopädischen Ambulanz in den Jahren 2018 und 2019. Die Klägerin ist Trägerin eines Plankrankenhauses und betreibt seit Jahren auf Grundlage von Kooperationsverträgen mit dem Freistaat Bayern und in Anbindung an ein Universitätsklinikum ambulante Einrichtungen in der Orthopädie und Rheumatologie. Für 2017 war eine einheitliche Fallpauschale vereinbart worden, verbunden mit dem Vorbehalt einer Anpassung im Hinblick auf bundeseinheitliche Strukturgrundsätze zur Vergütung von Hochschulambulanzen. Nachdem die Vergütungsverhandlungen für 2018 und 2019 scheiterten, beantragte die Klägerin deutlich höhere, fachbezogen getrennte Fallpauschalen und stützte dies auf Kalkulationen sowie auf gesetzliche Änderungen, die aus ihrer Sicht eine verbesserte Finanzierung der Hochschulambulanzen anlegten. Krankenkassen und Verbände hielten dem unter anderem entgegen, es fehle an nachvollziehbaren Gründen für einen Kostenanstieg, außerdem liege die geforderte Vergütung über Vergleichswerten und die rheumatologische Einrichtung erfülle die Voraussetzungen einer Hochschulambulanz nicht.
Die Schiedsstelle setzte die Vergütung nur geringfügig über dem 2017er Niveau fest und begründete dies im Kern mit der Bindung an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach § 71 SGB V. Eine Erhöhung über die Veränderungsrate hinaus sei nicht hinreichend substantiiert. Das Landessozialgericht hob den Schiedsspruch hinsichtlich der Orthopädie auf und verpflichtete zur Neubescheidung, weil es eine Ausnahme vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität auch bei signifikant geänderter Sach und Rechtslage annahm. Im Übrigen wies es die Klage ab und verneinte insbesondere für die Rheumatologie den Status einer Hochschulambulanz.
Entscheidung
Auf die Revisionen der Krankenkassenseite hob das Bundessozialgericht das Berufungsurteil auf und verwies die Sache zurück. Maßgeblich war zunächst, dass das Landessozialgericht nicht die für die Entscheidung erforderlichen Feststellungen dazu getroffen hatte, ob die orthopädische Ambulanz überhaupt eine Hochschulambulanz im Sinne von § 117 SGB V ist. Der Status ist inzident zu prüfen und kann nicht allein mit dem Hinweis auf Kooperationsverträge oder Verlautbarungen im Krankenhausplan unterstellt werden.
Das Gericht betont zugleich, dass eine Hochschulambulanz nicht zwingend in unmittelbarer Trägerschaft des Universitätsklinikums stehen muss. Auch eine organisatorisch zugeordnete Einrichtung eines externen Trägers kann erfasst sein, wenn die Kooperation die Aufgaben von Forschung und Lehre sowie die hochspezialisierte Versorgung tatsächlich ermöglicht. Dafür formuliert der Senat Mindestanforderungen. Zentral ist die Sicherstellung einer wissenschaftlich medizinischen Leitung durch den einschlägigen Lehrstuhlinhaber, der die Leitungskompetenz und fachlich medizinische Gesamtverantwortung auch für die Hochschulambulanz trägt und insoweit nicht fachlichen Weisungen des externen Trägers unterliegt.
In materiell rechtlicher Hinsicht stellt das Bundessozialgericht klar, dass neben den in § 71 SGB V ausdrücklich geregelten Ausnahmen kein Raum für weitere ungeschriebene Ausnahmetatbestände ist. Eine geänderte Sach- oder Rechtslage kann daher nur dann zu einer über die Veränderungsrate hinausgehenden Vergütung führen, wenn sie sich konkret auf die wirtschaftliche Betriebsführung auswirkt und damit einen gesetzlichen Ausnahmefall auslöst, insbesondere eine Gefährdung der notwendigen Versorgung trotz Wirtschaftlichkeitsreserven.
Für die Bemessung der Vergütung bestätigt der Senat ein zweistufiges Prüfprogramm. Zunächst ist eine plausible, nachvollziehbar belegte Kostenprognose vorzulegen, sodann ist die Leistungsgerechtigkeit im externen Vergleich zu prüfen. Auch wenn die Klägerin hier ihre Darlegungslast nicht hinreichend erfüllt hatte, durfte die Schiedsstelle nicht ohne weitere Sachaufklärung allein darauf abstellen, sondern musste im Rahmen ihrer Amtsermittlung fehlende Unterlagen und Angaben anfordern, zumal Vergleichsdaten anderer Häuser höhere Pauschalen nahelegten.
Praktische Konsequenz
Die Entscheidung schärft die Leitplanken für Vergütungsverhandlungen und Schiedsstellenverfahren im Bereich der Hochschulambulanzen. Leistungserbringer können Vergütungssprünge nicht mit dem Hinweis auf gesetzliche Reformen allein begründen, sondern müssen konkrete, belegte Kostenentwicklungen und eine mögliche Versorgungsgefährdung darlegen. Zugleich werden Kooperationsmodelle mit Plankrankenhäusern rechtssicherer konturiert, weil die Anforderungen an die wissenschaftlich medizinische Leitung präzisiert sind. Für Schiedsstellen folgt, dass sie bei unvollständigem Vortrag nicht vorschnell auf Beweislastentscheidungen ausweichen dürfen, sondern eine strukturierte Sachaufklärung schulden.
