Doppelabrechnung in der HzV: BSG-Urteil vom 28.08.2024, B 6 KA 1/23 R
Leitsätze der Redaktion
1. Die Bereinigungsregelungen zur hausarztzentrierten Versorgung erfassen nur Konstellationen, in denen HzV eingeschriebene Versicherte selektivvertraglich bereinigte Leistungen tatsächlich im kollektivvertraglichen System in Anspruch nehmen, etwa durch Behandlung bei einem nicht teilnehmenden Hausarzt.
2. Rechnet hingegen ein an der HzV teilnehmender Hausarzt Leistungen, die dem HzV Vertrag unterfallen, pflichtwidrig zusätzlich über die Kassenärztliche Vereinigung ab, begründet dies keinen Vergütungsanspruch der Kassenärztlichen Vereinigung gegen die Krankenkasse auf extrabudgetäre Zahlung zu Preisen der Euro Gebührenordnung.
3. Die Korrektur einer solchen Fehlabrechnung ist dem kollektivvertraglichen Abrechnungsregime zuzuordnen und von der Kassenärztlichen Vereinigung gegenüber dem Vertragsarzt zu bewältigen.
Sachverhalt
Streitgegenstand war ein Betrag von 4.195,75 Euro für das Quartal 3/2018. Eine Kassenärztliche Vereinigung verlangte von einer Krankenkasse die Zahlung dieses Betrags als zusätzliche Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, weil Hausärzte, die an der hausarztzentrierten Versorgung teilnahmen, Leistungen entgegen dem HzV Vertrag nicht ausschließlich über die hierfür vorgesehene Abrechnungsstelle, sondern zugleich gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung als kollektivvertragliche Leistungen abgerechnet hatten.
Der HzV Vertrag schloss eine parallele Abrechnung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung ausdrücklich aus. Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs war zwischen den Beteiligten ein Bereinigungsvertrag geschlossen worden, der eine Rückabwicklung der Bereinigung vorsah, wenn HzV Versicherte bereinigte Leistungen im Kollektivvertrag in Anspruch nehmen. Bis 2018 hatte die Krankenkasse in der Praxis auch bei Arztfehlverhalten Zahlungen geleistet, kündigte jedoch an, diese Praxis für die Zukunft zu beenden und kürzte für das streitige Quartal den Zahlungsbetrag entsprechend. Das Sozialgericht gab der Klage statt, weil es die Bereinigungsregelung auch auf Fälle fehlerhafter Abrechnung durch den HzV Arzt erstreckte.
Entscheidung und tragende Gründe
Das Bundessozialgericht hob die Entscheidung des Sozialgerichts auf und wies die Klage ab. Ein Anspruch der Kassenärztlichen Vereinigung auf Zahlung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung bestehe in der streitigen Konstellation nicht. Maßgeblich seien die Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs sowie die inhaltsgleiche landesvertragliche Umsetzung im Bereinigungsvertrag. Beide Regelungswerke knüpfen nach ihrem Wortlaut an eine Inanspruchnahme selektivvertraglich vereinbarter und bereinigter Leistungen durch eingeschriebene Versicherte im Kollektivvertrag an. Dieser Begriff bezeichnet die tatsächliche Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen im Erfüllungsverhältnis durch den Versicherten und nicht den Abrechnungsweg.
Daraus folge, dass die Rückabwicklung der Bereinigung nur dann ausgelöst werde, wenn der Versicherte abweichend von der in der HzV eingegangenen Bindung nicht den gewählten HzV Hausarzt aufsucht, sondern einen anderen, nicht teilnehmenden Hausarzt, wodurch bereinigte Leistungen tatsächlich kollektivvertraglich anfallen. In diesem Fall soll verhindert werden, dass die Gesamtvergütung zulasten der kollektivvertraglich tätigen Ärzte reduziert bleibt, obwohl die Versorgung faktisch im Kollektivvertrag stattfindet.
Dagegen sei die hier gegebene Fallgestaltung anders gelagert. Der Versicherte nahm die Leistungen im Rahmen der HzV ordnungsgemäß beim gewählten HzV Hausarzt in Anspruch. Der Fehler lag allein im Leistungserbringungsverhältnis, weil der Arzt pflichtwidrig zusätzlich gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abrechnete. Diese Konstellation wird von den Bereinigungsregeln nicht erfasst, sodass die Krankenkasse nicht zur extrabudgetären Vergütung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung verpflichtet ist.
Das Gericht stellte ferner klar, dass aus der für die HzV angeordneten entsprechenden Anwendung der Abrechnungsprüfungsvorschriften keine Kompetenz der Krankenkasse folgt, kollektivvertragliche Honorarforderungen gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung unmittelbar zu berichtigen. Die sachlich rechnerische Richtigstellung einer unrechtmäßigen Abrechnung im Kollektivvertrag ist der Kassenärztlichen Vereinigung als der zahlenden Stelle gegenüber dem Vertragsarzt zugewiesen. Auch eine in der Vergangenheit praktizierte weitergehende Zahlungspraxis begründe keinen fortdauernden Anspruch, zumal die Krankenkasse die Umstellung vorab angekündigt hatte.
Praktische Konsequenz
Für die Praxis an der Schnittstelle von Selektivvertrag und Kollektivvertrag bringt die Entscheidung erhebliche Klarheit. Krankenkassen müssen extrabudgetäre Ausgleichszahlungen wegen bereinigter HzV Leistungen nur leisten, wenn der Versorgungsweg tatsächlich in den Kollektivvertrag verlagert wird, insbesondere durch die Behandlung eingeschriebener Versicherter bei nicht teilnehmenden Hausärzten. Kommt es hingegen zu Doppelabrechnungen durch teilnehmende HzV Ärzte, kann die Kassenärztliche Vereinigung den Ausgleich nicht über eine Zahlung der Krankenkasse erreichen, sondern muss Abrechnungsfehler im eigenen System durch Richtigstellung gegenüber dem Arzt korrigieren und organisatorisch sicherstellen, dass solche Konstellationen rechtzeitig erkannt und verfolgt werden. Damit wird das finanzielle Risiko fehlerhafter Arztabrechnung nicht auf die Krankenkasse verlagert, sondern verbleibt bei den kollektivvertraglichen Prüf und Korrekturmechanismen.
