Ausschlussfristen bei Richtgrößenberatung: BSG-Urteil vom 06.04.2022, B 6 KA 6/21 R
Leitsätze der Redaktion
- Für die Festsetzung einer Beratung wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens gilt im maßgeblichen Zeitraum keine zweijährige, sondern die allgemeine vierjährige Ausschlussfrist.
- Die zum 01.01.2008 eingeführte zweijährige Ausschlussfrist erfasst ihrem Wortlaut und ihrer Systematik nach nur die Festsetzung eines zu erstattenden Mehraufwands, also regressähnliche Zahlungsfolgen.
- Eine Beratung ist zwar eine Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung und belastender Verwaltungsakt, bleibt aber von der gesetzlichen Verkürzung der Frist unberührt.
Sachverhalt
Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Gegenstand des Verfahrens war eine im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung festgesetzte schriftliche Beratung wegen Heilmittelverordnungen. Die Prüfungsstelle stellte für das Jahr 2011 nach Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten eine Überschreitung des Richtgrößenvolumens um 17,74 Prozent fest und setzte mit Bescheid vom 12.03.2015 eine Beratung fest. Der beklagte Beschwerdeausschuss wies den Widerspruch zurück. Sozialgericht und Landessozialgericht hoben die Bescheide auf. Nach deren Auffassung sei die Maßnahme verfristet, weil sie nicht innerhalb von zwei Jahren nach Ende des Jahres 2011 ergangen sei. Das Landessozialgericht meinte, die für Richtgrößenregresse eingeführte zweijährige Ausschlussfrist müsse aus Gründen der Rechtssicherheit auch für Beratungen gelten, da beide der Steuerung und Verhaltensänderung dienten und der Arzt nicht über längere Zeit im Unklaren bleiben dürfe.
Entscheidung des Gerichts
Das Bundessozialgericht hob das Berufungsurteil auf und verwies die Sache zur erneuten Verhandlung an das Landessozialgericht zurück. Es stellte klar, dass für die streitige Beratung die vierjährige Ausschlussfrist gilt und diese Frist eingehalten wurde. Eine abschließende Entscheidung zur materiellen Rechtmäßigkeit der Beratung traf der Senat nicht, weil das Landessozialgericht ausgehend von seiner Fristauffassung keine hinreichenden Feststellungen zu den inhaltlichen Voraussetzungen der Beratung getroffen hatte.
In der Begründung arbeitet das Bundessozialgericht zunächst heraus, dass die Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung einen belastenden Verwaltungsakt darstellt und daher anfechtbar ist. Verfahrensrechtlich beanstandete es zwar eine unterbliebene Anhörung durch die Prüfungsstelle, sah den Mangel jedoch als geheilt an, weil der Klägerin im weiteren Verfahren eine ausreichende Möglichkeit zur Stellungnahme eröffnet worden sei. Sodann wendet sich der Senat der zentralen Frage der Ausschlussfrist zu. Aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit folge eine zeitliche Begrenzung auch für Beratungen, um ein zeitlich unbegrenztes Prüfverfahren zu vermeiden. Diese Begrenzung werde grundsätzlich durch die aus der sozialrechtlichen Systematik entwickelte vierjährige Ausschlussfrist gewährleistet.
Die Verkürzung auf zwei Jahre sei demgegenüber nach dem gesetzlichen Anknüpfungspunkt ausdrücklich auf die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands bezogen. Damit sei der Regress gemeint, nicht aber die Beratung, die gerade keine Festsetzung eines Erstattungsbetrags enthalte. Wortlaut und Systematik ließen deshalb keine Erstreckung der zweijährigen Frist auf Beratungen zu.
Auch aus Sinn und Zweck ergebe sich keine Notwendigkeit einer Analogie, weil der Gesetzgeber unterschiedliche Fristen für unterschiedlich eingriffsintensive Maßnahmen vorsehen dürfe und insoweit ein weiter Gestaltungsspielraum bestehe. Die herangezogenen Gesetzesmaterialien seien zudem nicht geeignet, den eindeutigen Normbezug zur Erstattungsfestsetzung zu überlagern. Schließlich spreche auch die spätere gesetzliche Entwicklung dafür, dass verkürzte Fristen ausdrücklich an Nachforderungen oder Kürzungen anknüpfen und nicht an sonstige Maßnahmen wie Beratungen.
Da der Bescheid der Prüfungsstelle im Jahr 2015 bekannt gegeben wurde, sei die vierjährige Frist, beginnend mit Ablauf des Jahres 2011, gewahrt. Ob die Beratung materiell rechtmäßig sei, hänge nun davon ab, ob das Verordnungsvolumen die maßgebliche Schwelle überschritten habe und ob die Überschreitung nicht vollständig durch Praxisbesonderheiten erklärt werden könne. Dazu müsse das Landessozialgericht die erforderlichen Tatsachenfeststellungen nachholen.
Praktische Konsequenz
Die Entscheidung verschiebt den zeitlichen Erwartungshorizont für Vertragsärzte spürbar. Wer wegen Richtgrößenüberschreitungen mit einer Beratung rechnen muss, kann sich im Regelfall nicht auf eine zweijährige Erledigung berufen, sondern muss bis zum Ablauf von vier Jahren nach Ende des Prüfjahres mit einer entsprechenden Maßnahme rechnen. Zugleich stärkt das Urteil die Differenzierung zwischen finanziellen Sanktionen und rein steuernden Maßnahmen, indem es verkürzte Ausschlussfristen eng an den gesetzlich bezeichneten Erstattungsmechanismus bindet. Für die Praxis bedeutet dies, dass Dokumentation zu Praxisbesonderheiten und verordnungsleitenden Erwägungen länger vorgehalten werden sollte, weil die Darlegungslast mit zunehmendem Zeitablauf erfahrungsgemäß schwieriger zu erfüllen ist.
