Aufwandspauschale nach MDK Prüfung und Verjährungsbeginn: BSG-Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 23/23 R
Leitsätze der Redaktion:
Die Aufwandspauschale nach einer MDK Prüfung setzt voraus, dass eine Abrechnungsminderung wirtschaftlich dauerhaft ausbleibt. Entscheidend ist nicht, ob die Abrechnung materiell rechtmäßig war, sondern ob die Krankenkasse eine Kürzung oder Rückforderung gegen den Willen des Krankenhauses faktisch noch durchsetzen kann.
Der Anspruch entsteht erst, wenn eine Abrechnungsminderung endgültig ausgeschlossen ist. Das kann insbesondere durch eine abschließende Bestätigung der Abrechnung, durch Rechtskraft einer Entscheidung zugunsten des Krankenhauses oder durch ein prozessuales Anerkenntnis der Krankenkasse eintreten. Erst ab diesem Zeitpunkt beginnt die Verjährung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale zu laufen.
Sachverhalt:
Ein Krankenhaus, getragen vom Kläger, behandelte im Jahr 2016 eine Versicherte der beklagten Krankenkasse vollstationär und rechnete hierfür 3.141,42 Euro ab. Die Krankenkasse beglich die Rechnung, leitete jedoch eine Abrechnungsprüfung ein und beauftragte den Medizinischer Dienst der Krankenversicherung. Nach dem Gutachten machte die Krankenkasse eine Erstattungsforderung geltend und verrechnete im September 2016 einen Teilbetrag im Wege der Aufrechnung mit einer anderen unstreitigen Forderung des Krankenhauses.
In einem späteren gerichtlichen Verfahren gab die Krankenkasse im November 2020 ein Anerkenntnis ab, das das Krankenhaus annahm. Auf dieser Grundlage verlangte das Krankenhaus im Januar 2021 zusätzlich die Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung und berief sich auf Verjährung. Während das Sozialgericht der Klage stattgab und das Landessozialgericht die Entscheidung bestätigte, verfolgte die Krankenkasse ihr Begehren mit der Revision weiter. Sie argumentierte, der Anspruch sei bereits 2016 mit dem prüfbedingten Aufwand entstanden und spätestens Ende 2019 verjährt.
Entscheidung des Gerichts:
Das Bundessozialgericht wies die Revision zurück und bestätigte die Verurteilung zur Zahlung der Aufwandspauschale. Anspruchsgrundlage sei im konkreten Fall die bis Ende 2019 geltende Regelung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V, weil der Prüfauftrag 2016 erteilt und dem Krankenhaus zugeleitet worden sei. Die tatbestandlichen Voraussetzungen seien erfüllt, da die Prüfung unter Datenerhebung beim Krankenhaus am Ende nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt habe und kein Ausschlussgrund wie eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung geltend gemacht oder ersichtlich gewesen sei.
Zentral ist die Bestimmung des Zeitpunkts der Anspruchsentstehung. Das Gericht verwirft die Vorstellung einer bereits mit Einleitung der Prüfung entstehenden Forderung unter auflösender Bedingung. Der Nichteintritt einer Abrechnungsminderung sei vielmehr ein negatives Tatbestandsmerkmal. Wann dieses als erfüllt gilt, bemisst sich nach einer wirtschaftlichen Betrachtungsweise. Maßgeblich ist, ob die abgerechnete Vergütung im Vermögen des Krankenhauses verbleibt oder ihm zufließt und ob eine Kürzung gegen seinen Willen faktisch ausgeschlossen ist. Damit trennt das Gericht konsequent zwischen der materiell rechtlichen Richtigkeit der Abrechnung und dem wirtschaftlichen Ergebnis des Prüfverfahrens. Auch eine objektiv überhöhte Abrechnung kann in der Praxis ohne Minderung bleiben, etwa bei Irrtümern oder weil Rückforderungen nicht weiterverfolgt werden. Gerade dann soll es nicht zu einem zweiten Streit über die Kodierung im Verfahren zur Aufwandspauschale kommen.
Im konkreten Fall sei die Minderung spätestens mit Zugang des prozessualen Anerkenntnisses bei Gericht ausgeschlossen gewesen. Ein solches Anerkenntnis bindet die Krankenkasse und macht eine erneute Durchsetzung der behaupteten Erstattungsforderung gegen den Willen des Krankenhauses unmöglich. Der Anspruch entstand daher spätestens am 06.11.2020.
Auch die Verjährung greife nicht ein. Für ab 2019 entstehende Ansprüche auf Aufwandspauschalen gelte eine zweijährige Verjährungsfrist entsprechend § 109 Abs 5 Satz 1 SGB V. Diese begann mit Ablauf des Jahres 2020 am 01.01.2021 und endete am 31.12.2022. Die Klage vom 11.03.2021 war damit rechtzeitig.
Praktische Konsequenz:
Die Entscheidung bringt für Abrechnungsstreitigkeiten eine klare, gut handhabbare Leitlinie. Krankenhäuser sollten den Beginn der Verjährung nicht an der ersten MDK Korrespondenz festmachen, sondern an dem Zeitpunkt, zu dem eine Kürzung wirtschaftlich nicht mehr droht, etwa nach einer abschließenden Mitteilung der Kasse, nach Rechtskraft oder nach einem Anerkenntnis. Krankenkassen wiederum können sich nicht darauf zurückziehen, der Anspruch habe schon mit dem prüfbedingten Aufwand begonnen, solange eine Abrechnungsminderung noch im Raum steht. Für beide Seiten wird damit die Dokumentation des Verfahrensabschlusses zum praktischen Schlüssel, insbesondere wenn Aufrechnungslagen und parallel geführte Prozesse die wirtschaftliche Lage über Jahre offenhalten.
