Fallzusammenführung trotz Zwischenaufenthalt: BSG-Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 22/19 R
Leitsätze der Redaktion:
1. Die Fallzusammenführung nach § 2 Abs. 2 FPV 2015 setzt lediglich voraus, dass eine Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen erfolgt und die betroffenen Aufenthalte derselben Hauptdiagnosegruppe (MDC) zuzuordnen sind, wobei die Partitionenfolge (zuvor M/andere, anschließend O) eingehalten ist.
2. Ein zwischenzeitlicher stationärer Aufenthalt wegen einer anderen Hauptdiagnosegruppe hindert die Zusammenführung nicht. Abrechnungsbestimmungen der FPV sind im DRG-System grundsätzlich strikt am Wortlaut auszulegen; zusätzliche, nicht normierte Einschränkungen – etwa ein Erfordernis der „Unmittelbarkeit“ – dürfen nicht hineingelesen werden.
Sachverhalt:
Ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus behandelte eine bei einer gesetzlichen Krankenkasse versicherte Patientin im August 2015 dreimal stationär. Zunächst erfolgte vom 12. bis 14.08.2015 eine Behandlung wegen biliärer Pankreatitis, Gallensteinen und Kopfschmerzen; hierfür rechnete das Krankenhaus die DRG H64Z (Partition M) ab. Sodann wurde die Patientin vom 16. bis 19.08.2015 wegen einer ausgeprägten allergischen Reaktion nach Tramadol-Infusion behandelt; dieser Aufenthalt wurde einer anderen Hauptdiagnosegruppe zugeordnet (DRG J67Z). Schließlich kam es vom 24. bis 28.08.2015 erneut zu einer stationären Behandlung wegen der Bauchbeschwerden, nunmehr mit operativer Entfernung der Gallenblase; abgerechnet wurde die DRG H08B (Partition O). Die Krankenkasse vertrat die Auffassung, dass der erste und der dritte Aufenthalt zusammenzuführen seien, und zahlte für beide zusammen nur den Betrag, der sich bei Abrechnung der operativen DRG ergab (2896,71 Euro). Das Krankenhaus verlangte demgegenüber die zusätzliche Vergütung, die sich aus getrennter Abrechnung ergäbe.
Entscheidung und wesentliche Gründe:
Das Bundessozialgericht wies die Revision des Krankenhauses zurück und bestätigte die Entscheidungen der Vorinstanzen. Der Vergütungsanspruch bestehe der Höhe nach nur in dem Umfang, der sich bei Zusammenführung des ersten und dritten Aufenthalts und anschließender Abrechnung allein nach der DRG H08B ergibt. Rechtsgrundlage der Vergütung stationärer Behandlung sei § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 KHEntgG und § 17b KHG; die Konkretisierung erfolge durch die auf Bundesebene vereinbarten Normsetzungsverträge, insbesondere die Fallpauschalenvereinbarung (FPV). Maßgeblich sei, dass § 2 Abs. 2 FPV 2015 eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale anordnet, wenn (1) die Wiederaufnahme innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten zusammenführungsrelevanten Aufenthalts erfolgt und (2) innerhalb derselben Hauptdiagnosegruppe die zuvor abrechenbare DRG einer medizinischen (oder anderen) Partition und die anschließende DRG der operativen Partition zuzuordnen ist. Diese Voraussetzungen lagen nach den bindenden Feststellungen des LSG vor. Beide streitigen Aufenthalte gehörten zur MDC 7 (hepatobiliäres System und Pankreas), der erste war medizinisch (M), der dritte operativ (O), und die Wiederaufnahme erfolgte innerhalb von 30 Tagen.
Entscheidend verneinte der Senat das vom Krankenhaus geltend gemachte zusätzliche Tatbestandsmerkmal, wonach zwischen den beiden zusammenzuführenden Aufenthalten kein weiterer Aufenthalt einer anderen Hauptdiagnosegruppe liegen dürfe. Ein solcher Ausschluss ergebe sich weder aus dem Wortlaut noch aus dem Regelungszusammenhang des § 2 Abs. 2 FPV. Die Norm knüpfe an Wiederaufnahme und Partitionenfolge innerhalb derselben MDC an; sie verlange gerade nicht, dass die Aufenthalte „unmittelbar“ aufeinander folgen. Auch historische Materialien oder ministerielle „Leitsätze“ könnten daran nichts ändern, zumal die FPV-Abrechnungsbestimmungen wegen ihrer Funktion im massenhaft standardisierten DRG-System grundsätzlich eng am Wortlaut auszulegen seien. Ergänzend stellte das Gericht klar, dass Hinweise zur „unmittelbar zuvor abrechenbaren Fallpauschale“ sich auf die Reihenfolge der Partitionen innerhalb der relevanten MDC beziehen, nicht aber ein Verbot zwischenliegender, anders zuzuordnender Aufenthalte begründen.
Praktische Konsequenz:
Für Krankenhäuser und Krankenkassen schafft das Urteil erhebliche Abrechnungssicherheit. Liegen die FPV-Voraussetzungen (30-Tage-Frist, gleiche MDC, Partitionenfolge M/andere → O, kein ausdrücklicher Ausnahmetatbestand) vor, ist eine Fallzusammenführung auch dann vorzunehmen, wenn der Patient zwischen den beiden einschlägigen Aufenthalten wegen einer anderen Erkrankung erneut stationär behandelt wurde. Abrechnungsstrategien, die auf einer vermeintlichen „Unterbrechung“ der Wiederaufnahmekette durch einen fremden MDC-Aufenthalt beruhen, tragen nicht. Krankenhäuser müssen bei der Fallsteuerung und Kodierung daher stets die zusammenführungsrelevanten Aufenthalte innerhalb der 30-Tage-Frist im Blick behalten; Krankenkassen können umgekehrt in entsprechenden Konstellationen eine Reduktion auf die zusammengeführte Vergütung verlangen.
