Zur Rechtmäßigkeit der Aufrechnung und Präklusion von nachkodierten Nebendiagnosen: BSG Urteil vom 16.07.2025, B 1 KR 22/24 R
Wird im Rahmen einer Kodierprüfung der Datensatz der Diagnosen zum Prüfgegenstand, greift die materielle Präklusion des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 für diesen Datensatz insgesamt. Nachkodierungen vergütungsrelevanter Nebendiagnosen nach Ablauf der Fristen sind dann ausgeschlossen, auch wenn der MD nur einzelne Diagnosen tatsächlich vertieft geprüft hat. Für eine Aufrechnung bleibt es dabei, dass der Erstattungsanspruch fristgerecht beziffert mitgeteilt sein muss.
Sachverhalt:
Das klagende Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vom 25. Februar bis 13. März 2018 vollstationär und rechnete zunächst 8.989,60 Euro nach DRG F56A ab. Kodiert wurden als Hauptdiagnose I25.12 sowie unter anderem die Nebendiagnosen I50.14 und I21.4. Die Kasse bezahlte, leitete aber am 25. Juni 2018 eine MDK Prüfung ein. In der Prüfanzeige war als Themenkomplex unter anderem Kodierung mit Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, OPS und Zusatzentgelt benannt. Der MDK hielt die Hauptdiagnose für nicht nachvollziehbar und sah I21.4 als besser passend, mit der Folge einer niedrigeren DRG F24B. Weitere Punkte seien laut Auftrag nicht geprüft worden.
Das Krankenhaus stellte daraufhin am 15. Januar 2019 eine Korrekturrechnung über 11.249,07 Euro, nun nach DRG F24A. Es setzte die Änderung der Hauptdiagnose um und kodierte zusätzlich neue, zuvor nicht übermittelte Nebendiagnosen, nämlich I08.0, E64.8, J18.2 und F05.0. Die Krankenkasse beauftragte erneut den MDK, der dies mit dem Hinweis zurückwies, eine nachträgliche Rechnungskorrektur sei kein Nachverfahren nach PrüfvV 2016. Während das Sozialgericht der Klage stattgab, wies das Landessozialgericht sie ab.
Die Entscheidung des BSG:
Das Bundessozialgericht trennt sauber zwei Streitkomplexe. Erstens die zusätzliche Vergütungsforderung in Höhe von 2.259,47 Euro aus der Korrekturrechnung. Diese verneint der Senat. Die nachkodierten Nebendiagnosen unterliegen der materiellen Präklusion nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016, weil sie nach Ablauf der Fünf Monats Frist und zudem nach Ende der MD Begutachtung kodiert wurden. Entscheidend ist dabei nicht, ob der MDK einzelne Nebendiagnosen tatsächlich „mitgeprüft“ hat. Sobald die Diagnosen als Datenkategorie Prüfgegenstand geworden sind, ist der Datensatz der Diagnosen insgesamt vom Präklusionsregime erfasst. Der Senat stellt zudem klar, dass die Rechtsfolgen der Präklusion nicht zur Disposition der Beteiligten stehen. Auch eine zweite MD Anfrage der Krankenkasse kann die Präklusion nicht „aufheben“, ein Verzicht ist ausgeschlossen.
Zweitens bleibt ein Betrag von 1.395,14 Euro, der aus einer Aufrechnung der Krankenkasse gegen eine unstreitige Krankenhausforderung resultiert. Hier hebt das BSG das LSG Urteil teilweise auf und verweist zurück. Der Grund ist klassisch und für die Praxis unerquicklich, weil er prozessual ist. Es fehlen ausreichende Feststellungen dazu, ob die Kasse das Prüfverfahren ordnungsgemäß nach § 8 PrüfvV 2016 abgeschlossen und insbesondere einen bezifferten Erstattungsanspruch fristgerecht mitgeteilt hat. Für die Wirksamkeit der Aufrechnung ist diese Bezifferung Voraussetzung. Fehlt sie, kann die Aufrechnung scheitern, wobei der Senat dem LSG zusätzlich aufgibt zu prüfen, ob das Krankenhaus in der Vergangenheit unbezifferte Aufrechnungen derselben Kasse akzeptiert hat und deshalb ausnahmsweise Treu und Glauben eine Rolle spielen könnte.
Praktische Konsequenz:
Wer als Krankenhaus nach einer eingeleiteten Kodierprüfung noch „vergütungsstarke“ Nebendiagnosen nachschieben will, sollte sich nicht darauf verlassen, dass der MDK sie faktisch nicht geprüft hat. Wenn die Diagnosen als Datenkategorie im Prüfverfahren sind, greift die Präklusion für den gesamten Diagnosendatensatz. Umgekehrt bleibt für die Krankenkasse die Aufrechnung ein Minenfeld, weil ohne fristgerechte Bezifferung des Erstattungsanspruchs schnell der Zünder knallt und das LSG die Scherben zusammenkehren darf.
