Konkurrierende Hauptdiagnosen bei Mehrfacherkrankungen: BSG B 1 KR 25/22 R – 29.08.2023
Leitsätze der Redaktion:
- Sind bei Aufnahme eines Versicherten mehrere Leiden bereits objektiv vorhanden und sämtlich stationär behandlungsbedürftig, ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose nach DKR D002f (DKR 2013) maßgeblich, welche Diagnose den größten Ressourcenverbrauch für Untersuchung und/oder Behandlung verursacht.
- Unerheblich ist, ob alle stationär behandlungsbedürftigen Leiden im Zeitpunkt der Aufnahme erkannt wurden oder bei sorgfältiger Aufnahmeuntersuchung erkennbar gewesen wären; entscheidend bleibt die objektive ex-post-Analyse der Aufnahmeveranlassung.
- Eine später erst diagnostizierte Erkrankung kann Hauptdiagnose sein, wenn sie bereits bei Aufnahme stationär behandlungsbedürftig vorlag und – bei Gleichrangigkeit mehrerer Aufnahmeanlässe – den Schwerpunkt des Ressourcenverbrauchs bildet.
Sachverhalt:
Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus (§ 108 SGB V). Eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin wurde am 22.11.2013 nach notfallmäßiger Erstaufnahme in einem anderen Krankenhaus wegen linksseitiger Fazialisparese und Dysarthrie (Schlaganfallverdacht) noch am selben Tag in das Krankenhaus der Klägerin verlegt und dort bis 02.01.2014 stationär behandelt. Zunächst wurde ein MRT-gesichertes subdurales Hämatom operativ versorgt (Eröffnung der Schädeldecke und Entfernung des Blutergusses). Im weiteren Verlauf wurde am 09.12.2013 eine hochgradige Aortenklappenstenose diagnostiziert; die Patientin wurde in die Kardiologie verlegt und am 18.12.2013 mittels Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) behandelt.
Das Krankenhaus kodierte als Hauptdiagnose die ICD I35.0 (Aortenklappenstenose und stellte der Krankenkasse 39.086,29 EUR in Rechnung. Nach MDK-Prüfung nahm die Krankenkasse hingegen als Hauptdiagnose die ICD I62.02 (chronische subdurale Blutung) an, die zu einer deutlich niedrigeren DRG führt, und verrechnete den Differenzbetrag (20.026,17 EUR) mit unstreitigen Forderungen. Sozialgericht und Landessozialgericht bestätigten die Kodierung des Krankenhauses. Die Aortenklappenstenose habe bereits bei Aufnahme bestanden und sei damals schon stationär behandlungsbedürftig gewesen; wegen des höheren Ressourcenverbrauchs sei sie Hauptdiagnose.
Entscheidung und wesentliche Erwägungen:
Das Bundessozialgericht (BSG) wies die Revision der Krankenkasse zurück. Ein Erstattungsanspruch wegen vermeintlicher Überzahlung bestand nicht; die Aufrechnung griff daher nicht durch. Zentral ist die Auslegung der DKR D002f (Version 2013) zur Hauptdiagnose.
Der Senat wies zunächst darauf hin, dass Abrechnungsbestimmungen – insbesondere die DKR –eng am Wortlaut auszulegen sind. Maßgeblich sei die normative Systematik des G-DRG-Systems und die objektive Überprüfbarkeit der Kodierung. Die Hauptdiagnose ist nach DKR D002f die Diagnose, die „nach Analyse“ hauptsächlich für die „Veranlassung“ des stationären Krankenhausaufenthalts verantwortlich ist. Es komme demnach nicht auf eine subjektive Aufnahmeentscheidung oder eine ex-ante vertretbare Aufnahmediagnose an, sondern auf eine objektive ex-post-Betrachtung am Ende des Aufenthalts.
Auszuwählen ist dann die Diagnose, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Der Senat präzisiert seine Rechtsprechung ausdrücklich dahingehend, dass diese Gewichtung nach Ressourcenverbrauch stets vorzunehmen ist, wenn mehrere Leiden schon bei Aufnahme objektiv vorlagen und stationär behandlungsbedürftig waren – unabhängig davon, ob sämtliche Leiden bei Aufnahme erkannt wurden oder erkennbar gewesen wären. Die zeitliche Abfolge der späteren Behandlung ist in dieser Konstellation ohne Bedeutung; entscheidend bleibt der Ressourcenverbrauch.
Auf dieser Grundlage bestätigte das BSG die Hauptdiagnose I35.0: Nach den bindenden Feststellungen des LSG bestand die hochgradige Aortenklappenstenose bereits seit Jahren und war im Zeitpunkt der Aufnahme mittels TAVI stationär behandlungsbedürftig. Zudem verursachte die TAVI mehr Ressourcenverbrauch als die neurochirurgische Versorgung des subduralen Hämatoms. Damit durfte das Krankenhaus die Aortenklappenstenose als Hauptdiagnose kodieren und die DRG F98Z abrechnen.
Praktische Konsequenz:
Die Entscheidung wirft Fragen auf. Nachdem das BSG zunächst auf die DKR D002 verweist, lässt es das Kriterium der Aufnahmeveranlassung vollkommen außer Acht und driftet auf die Voraussetzungen der konkurrierenden Hauptdiagnosen. Hierbei missachtet es, dass deren Voraussetzung gar nicht vorlagen. Das Kriterium der Aufnahmeveranlassung, welches entscheidend für die Hauptdiagnosedefinition prägend ist, traf nur auf die I62.02 zu. Somit erfüllten nicht 2 Diagnosen gleichermaßen die Definition der Hauptdiagnose.
Die DKR D002 führt betreffend solcher Fälle ausdrücklich wie folgt aus:
Anmerkung 1: Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft.
Dieses Passus hätte es nicht bedurft, wenn es generell auf das Gepräge des Aufenthalts ankommen solle. Die Entscheidung lieferte in diesem Einzelfall ein positives Ergebnis für das abrechnende Krankenhaus. Nichtsdestotrotz verbleibt nach dieser Rechtsprechung eine erhebliche Rechtsunsicherheit, da die Hauptdiagnosedefinition verwässert wurde.
Für die Hauptdiagnose zählt nach der Entscheidung nicht mehr, welches Leiden subjektiv den Aufnahmeentschluss prägte oder zunächst im Vordergrund stand, sondern – bei Mehrfachanlässen – die objektive ex-post-Gewichtung nach Ressourcenverbrauch. Krankenkassen und Medizinische Dienste können sich daher nicht mit Erfolg darauf berufen, eine erst im Verlauf diagnostizierte Erkrankung dürfe schon deshalb nicht Hauptdiagnose sein, weil sie bei Aufnahme nicht erkannt wurde. Für die Praxis bedeutet dies zugleich erhöhte Anforderungen an die Dokumentation der bereits bei Aufnahme bestehenden Behandlungsbedürftigkeit sowie an die nachvollziehbare Darstellung des Ressourcenverbrauchs, um die Kodierentscheidung im Prüf- und Streitfall belastbar zu untermauern.
