Kein automatischer Vergütungswegfall wegen Verstoßes gegen Vorgaben einer GBA Qualitätssicherungsrichtlinie: BSG, Urteil vom 12.06.2025, B 1 KR 30/23 R
- Ein Vergütungswegfall wegen Verstoßes gegen Vorgaben einer GBA Qualitätssicherungsrichtlinie tritt für Behandlungsfälle ab dem 01.01.2016 nicht mehr automatisch ein.
- Solange der GBA in der jeweiligen themenspezifischen Richtlinie keine vergütungsrechtliche Rechtsfolge angeordnet hat, kommt ein vollständiger Vergütungsausschluss nur in Betracht, wenn die Behandlung gegen das allgemeine Qualitätsgebot verstößt, also nicht dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht.
Sachverhalt:
Ein Universitätsklinikum behandelte eine bei einer Krankenkasse versicherte Patientin im Januar 2016 stationär und führte eine geplante Mitraclip Implantation durch. Abgerechnet wurde die DRG F98C mit rund 33.150 Euro, die Krankenkasse zahlte zunächst. Ein Jahr später verlangte sie die Gesamtsumme einschließlich der von der Versicherten geleisteten Zuzahlung zurück. Begründet wurde dies mit einem Ergebnis aus der MDK Prüfung. Es habe in einem bestimmten Zeitraum an der permanenten Präsenz eines Operationsdienstes mit herzchirurgischer Erfahrung gefehlt. Diese Präsenz sei nach der MHI Richtlinie des GBA eine zwingende strukturelle Voraussetzung für das Verfahren. Die Krankenkasse rechnete den Rückforderungsbetrag anschließend gegen unstreitige Vergütungsforderungen aus anderen Fällen auf.
Das Sozialgericht wies die Klage des Krankenhauses ab. Das Landessozialgericht gab dem Krankenhaus hingegen Recht. Es verneinte einen Automatismus zwischen Nichterfüllung von Richtlinienvorgaben und Vergütungsausschluss und meinte, es fehle in der MHI Richtlinie an einer ausdrücklichen Bestimmung, dass bei Verstößen der Vergütungsanspruch entfällt.
Entscheidung des BSG:
In der Sache zieht das BSG eine klare Linie zwischen zwei Ebenen. Erstens enthält eine Qualitätssicherungsrichtlinie wie die MHI Richtlinie zwar einen vom GBA konkretisierten Qualitätsmaßstab, der sogar über das allgemeine Qualitätsgebot hinausgehen kann. Zweitens folge aus einem bloßen Verstoß gegen solche Richtlinienanforderungen aber nicht automatisch ein Vergütungsausschluss. Vergütungsrechtliche Konsequenzen jenseits des allgemeinen Qualitätsgebots setzen vielmehr voraus, dass der GBA in der jeweiligen themenspezifischen Richtlinie eine entsprechende Rechtsfolge vorgesehen hat.
Damit vollzieht der Senat für die Rechtslage ab dem 01.01.2016 ausdrücklich eine Abkehr von seiner älteren Linie, die unter der früheren Gesetzesfassung teilweise aus zwingenden normativen Vorgaben unmittelbar auf das Nichtentstehen des Vergütungsanspruchs geschlossen hatte. Der Gesetzgeber habe mit dem Krankenhausstrukturgesetz ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung angelegt und dem GBA sowohl die grundsätzliche Ausgestaltung als auch die konkrete Zuordnung in den jeweiligen Richtlinien übertragen. Ein Automatismus sei diesem System gerade nicht zu entnehmen, selbst dann nicht, wenn es um Mindestanforderungen geht. Der Vergütungswegfall sei nach dem Verständnis des BSG regelmäßig möglich und häufig naheliegend, aber eben nicht selbsttätig, sondern muss durch den GBA normativ angeordnet und zudem verhältnismäßig ausgestaltet werden.
Für den konkreten Fall ist entscheidend, dass im Jahr 2016 weder ein wirksames, grundlegend festgelegtes Rechtsfolgensystem des GBA existierte, noch die MHI Richtlinie selbst eine ausdrückliche vergütungsrechtliche Sanktion regelte. Die QFD Richtlinie trat erst 2019 in Kraft. Auch aus der MHI Richtlinie lasse sich kein uneingeschränktes Leistungsverbot ableiten, weil Übergangs und Fristenregelungen gerade darauf hindeuten, dass der GBA keinen absoluten Stop für jeden einzelnen Behandlungsfall anordnen wollte.
Praktische Bedeutung:
Für Abrechnungsstreitigkeiten nach 2016 können sich die Krankenkassen nicht mehr per se auf einen Vergütungsausschluss bei Verletzung der Qualitätssicherungsrichtlinie berufen. Entscheidend wird, ob die Richtlinie selbst die Rechtsfolge anordnet. Fehlt diese Anordnung, bleibt als Angriffspunkt nur das allgemeine Qualitätsgebot. Genau hierhin verschiebt das BSG den Fokus. Das Landessozialgericht musste nach der Zurückverweisung feststellen, ob nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse eine permanente herzchirurgische OP Präsenz während der gesamten Behandlung oder zumindest in einem bestimmten postoperativen Zeitraum zwingend erforderlich war und ob diese Präsenz im konkreten Behandlungsfall tatsächlich gewährleistet war. Erst wenn insoweit ein Qualitätsverstoß feststeht, kann ein Vergütungsanspruch von vornherein ausgeschlossen und eine Rückforderung samt Aufrechnung überhaupt getragen sein.
