Vergütung von Thrombozyten-Apheresekonzentrate unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots; BSG, Urteil vom 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R
Nichtamtlicher Leitsatz:
- Verabreicht ein Krankenhaus im Rahmen einer an sich erforderlichen stationären Behandlung eine zwar geeignete, aber nicht erforderliche (und teurere) Behandlungsvariante, besteht der Vergütungsanspruch nur in der Höhe, die bei fiktiv wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.
- Versorgungs- und Beschaffungsrisiken für erforderliche, wirtschaftliche Mittel (hier: Blutprodukte) liegen grundsätzlich beim Krankenhaus, nicht bei der Krankenkasse.
Sachverhalt:
Das Bundessozialgericht hatte sich mit der Frage zu befassen, ob ein Krankenhaus für eine Herzklappenoperation (vollstationär 12.11.–03.12.2008) eine höhere DRG samt Zusatzentgelt abrechnen durfte, weil es der Versicherten zwei Thrombozyten-Apheresekonzentrate verabreicht hatte. Das Krankenhaus stellte insgesamt 25.375,96 EUR (DRG F03Z) in Rechnung, einschließlich des Zusatzentgelts ZE 84.02 (Apherese-Thrombozytenkonzentrate) über 1.031,63 EUR. Die Krankenkasse zahlte zunächst unter Vorbehalt, ließ die Abrechnung durch den SMD prüfen und gelangte zu dem Ergebnis, dass Apheresepräparate medizinisch nicht nachvollziehbar gewesen seien; gepoolte Thrombozytenkonzentrate hätten ausgereicht. Die Krankenkasse setzte die Vergütung auf 19.801,53 EUR (DRG F11A) herab und rechnete die Differenz von 5.457,10 EUR gegen andere Forderungen auf. Das Krankenhaus berief sich darauf, es habe in einer faktischen Notsituation keine Poolprodukte erhalten; geliefert worden seien nur Apheresepräparate. Außerdem rügte es eine Verletzung der Amtsermittlung, weil das LSG kein transfusionsmedizinisches Gutachten eingeholt habe.
Entscheidung des Gerichts:
Das BSG wies die Revision zurück. Die Aufrechnung der Krankenkasse war wirksam, weil die ursprüngliche Zahlung insoweit eine Überzahlung darstellte. Maßgeblich war, dass ein Vergütungsanspruch im DRG-System nur für eine erforderliche und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung besteht. Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt uneingeschränkt auch für Krankenhäuser; bei mehreren gleich geeigneten, ausreichenden und notwendigen Behandlungsmöglichkeiten ist die kostengünstigere zu wählen. Wählt das Krankenhaus eine teurere, nicht erforderliche Variante, kann es allenfalls die Vergütung verlangen, die bei wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre.
Konkret stellte das BSG darauf ab, dass Apherese-Thrombozytenkonzentrate nur bei patientenbezogenen Besonderheiten medizinisch notwendig sind (etwa Immunisierungen/Refraktärität nach definierten Kriterien). Solche Besonderheiten lagen nach den bindenden Feststellungen des LSG nicht vor; Poolpräparate hätten ausgereicht. Dass das Krankenhaus nach eigenem Vortrag vor Ort nur Apheresepräparate habe beschaffen können, änderte daran nichts. Das Krankenhaus trägt das Risiko, sich die für eine erforderliche und zugleich wirtschaftliche Behandlung notwendigen Mittel kostengünstig zu verschaffen. Das DRG-System beruht auf einer klaren Risikoverteilung. Chancen durch Kostenersparnisse liegen beim Krankenhaus, Mehrkosten aufgrund eigener Beschaffungs- und Organisationsentscheidungen grundsätzlich ebenfalls. Eine „Notsituation“ im Rechtssinne entsteht nicht schon dadurch, dass das Krankenhaus keine hinreichende Vorsorge für wirtschaftliche Beschaffung getroffen hat.
Praxishinweis:
Für die Abrechnung „teurerer“ Varianten (insbesondere Zusatzentgelte) reicht die tatsächliche Verabreichung nicht; entscheidend ist die medizinische Erforderlichkeit im konkreten Fall und – bei Alternativen – die Wirtschaftlichkeit. Organisatorische Engpässe in der Lieferkette sind regelmäßig ein Krankenhausrisiko und lassen sich gegenüber der GKV nicht ohne Weiteres vergütungssteigernd „monetarisieren“.
