Erforderlichkeit eines sachlichen Grundes im Rahmen einer Krankenhausverlegung: BSG-Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 4/22 R

Erforderlichkeit eines sachlichen Grundes im Rahmen einer Krankenhausverlegung: BSG-Urteil vom 07.03.2023, B 1 KR 4/22 R

Leitsätze der Redaktion:

1. Die Verlegung eines Versicherten in ein anderes Krankenhaus setzt grundsätzlich einen sachlichen Grund voraus, wenn der Krankenkasse dadurch Mehrkosten entstehen.

2. Die Darlegungs- und gegebenenfalls Beweislast hierfür trifft das verlegende Krankenhaus. Als sachliche Gründe kommen zwingende medizinische Erfordernisse, zwingende Gründe in der Person des Versicherten sowie übergeordnete Sicherstellungsbelange einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten Krankenhausversorgung in Betracht. Ein solcher Sicherstellungsgrund kann insbesondere bei einer Verlegung von einer höheren in eine niedrigere Versorgungsstufe gegeben sein, soweit die besonderen Mittel des Maximalversorgers nicht mehr benötigt werden und dortige Kapazitäten für andere Patienten vorzuhalten sind.

Sachverhalt:

Gegenstand des Rechtsstreits war die Vergütung einer stationären Behandlung sowie eine Aufwandspauschale. Eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin, Jahrgang 1948, wurde vom 16. bis 18. Mai 2017 in einem Universitätsklinikum wegen eines subakuten Hinterwandinfarkts bei koronarer Drei-Gefäß-Erkrankung vollstationär behandelt. Am 18. Mai 2017 erfolgte die Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus, in dem die Patientin bis zum 26. Mai 2017 stationär weiterbehandelt wurde. Das Universitätsklinikum rechnete eine DRG-Fallpauschale ab und brachte einen Verlegungsabschlag in Abzug. Das wohnortnahe Krankenhaus stellte seinerseits eine Fallpauschale in Rechnung. Die Krankenkasse beglich zunächst die Rechnung des Universitätsklinikums, leitete sodann jedoch ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst ein und rechnete einen Betrag von 1147,76 Euro gegen eine andere unstreitige Forderung auf. Zur Begründung führte sie an, die Verlegung sei medizinisch nicht notwendig gewesen, die Patientin hätte bis zur Entlassung im Universitätsklinikum weiterbehandelt werden können, wodurch sich die Gesamtkosten der stationären Behandlung reduziert hätten. Sozialgericht und Landessozialgericht gaben dem Krankenhaus statt und sprachen zudem die Aufwandspauschale zu.

Entscheidung des Gerichts:

Das Bundessozialgericht hob das Berufungsurteil auf und verwies die Sache zur erneuten Verhandlung an das Landessozialgericht zurück. Es stellte zunächst klar, dass der Vergütungsanspruch des Universitätsklinikums dem Grunde und der Höhe nach auf Grundlage der Abrechnungsbestimmungen bestand. Insbesondere sei die medizinische Notwendigkeit der Verlegung keine zusätzliche Vergütungsvoraussetzung für die getrennte Abrechnung im Verlegungsfall. Maßgeblich seien die preisrechtlichen Regelungen der Fallpauschalenvereinbarung, die an das tatsächliche Vorliegen einer Verlegung anknüpften und hierfür Abschläge vorsähen, ohne die Verlegung selbst an eine medizinische Notwendigkeit zu binden. Damit scheide eine unmittelbare Rechnungskürzung allein mit dem Argument aus, die Verlegung sei nicht erforderlich gewesen.

Gleichwohl verneinte das Gericht, dass damit jegliche Konsequenzen ausgeschlossen wären. Es komme ein Schadensersatzanspruch der Krankenkasse nach § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V in Verbindung mit § 280 Abs 1 BGB in Betracht, wenn das Krankenhaus seine Pflichten aus dem gesetzlichen Schuldverhältnis verletzt habe und der Krankenkasse hierdurch ein Schaden entstanden sei. Zu diesen Pflichten zähle namentlich die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots sowie die Pflicht zugelassener Krankenhäuser, Versicherte im Rahmen des Versorgungsauftrags zu behandeln und nicht ohne sachlichen Grund in ein anderes Krankenhaus zu verlegen. Zudem seien Verlegungen aus wirtschaftlichen Gründen von der Wertung des § 17c Abs 1 Satz 1 Nr 2 KHG her unzulässig. Für den Fall, dass eine Verlegung trotz Verlegungsabschlägen zu höheren Gesamtbehandlungskosten führe, bedürfe es daher eines sachlichen Grundes. Ein solcher könne in zwingenden medizinischen Gründen liegen, etwa wenn eine erforderliche Behandlung andernorts erbracht werden müsse, oder in zwingenden personenbezogenen Gründen, etwa bei unzumutbarer Entfernung zu Bezugspersonen oder vergleichbaren schwerwiegenden Belangen. Allein Wohnortnähe genüge regelmäßig nicht. Daneben könne ein übergeordneter Sicherstellungsgrund die Verlegung aus einem Krankenhaus höherer Versorgungsstufe rechtfertigen, wenn die besonderen Ressourcen dort nicht mehr benötigt würden und Kapazitäten für andere Patienten vorzuhalten seien. Entstünden der Krankenkasse ausnahmsweise keine Mehrkosten, sei ein besonderer sachlicher Grund nicht erforderlich.

Praktische Konsequenz:

Krankenhäuser können eine Verlegung abrechnungstechnisch grundsätzlich durchführen, ohne dass die Krankenkasse die Vergütung allein wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit kürzen darf. Entstehen der Krankenkasse jedoch Mehrkosten, gewinnt die Begründung der Verlegung rechtliche Schärfe. Krankenhäuser sollten die tragenden Gründe, medizinisch, patientenbezogen oder sicherstellungsbezogen, dokumentieren und im Streitfall nachvollziehbar darlegen können. Krankenkassen erhalten umgekehrt ein wirksames Instrument, Mehrkosten über Schadensersatz geltend zu machen und gegebenenfalls aufzurechnen, wenn eine Verlegung ohne sachlichen Grund erfolgt ist.