Informationsobliegenheiten des Krankenhauses und Relevanz von MDK-Verfahrensfehlern, BSG, Urteil vom 07.09.2010 – B 3 KR 14/11 R: Ausschlussfrist nach § 275 Abs. 1c SGB V
Leitsätze der Redaktion:
Die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V entfaltet als Ausschlussfrist auch prozessuale Wirkungen (insb. hinsichtlich der Beweisverwertung). Sie setzt jedoch voraus, dass das Krankenhaus die Krankenkasse zuvor ordnungsgemäß i.S.d. § 301 SGB V über Anlass und Verlauf der Behandlung informiert hat; anderenfalls wird der Fristlauf nicht in Gang gesetzt. Verfahrensfehler des MDK können im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse nicht von vornherein als unbeachtlich behandelt werden.
Sachverhalt:
Das klagende Krankenhaus führte bei einem Versicherten der beklagten Krankenkasse vom 05. bis 07.09.2007 eine kardiorespiratorische Schlaflabordiagnostik (Polysomnographie) vollstationär durch und rechnete hierfür die DRG E63Z in Höhe von 830,35 EUR ab. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung mit der Begründung, die Polysomnographie sei seit einer Richtlinienentscheidung des G-BA grundsätzlich dem vertragsärztlichen Bereich zugewiesen und daher regelmäßig ambulant zu erbringen; eine stationäre Leistung komme nur ausnahmsweise in Betracht. Eine MDK-Prüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V leitete die Krankenkasse innerhalb der Sechs-Wochen-Frist nicht ein.
Entscheidung des Gerichts:
Das BSG stellt zunächst klar, dass § 275 Abs. 1c SGB V auf Beschleunigung und Begrenzung einzelfallbezogener Abrechnungsprüfungen gerichtet ist. Wird eine MDK-Prüfung verspätet eingeleitet, kann dies im gerichtlichen Verfahren zu einer Begrenzung der Amtsermittlung (§ 103 SGG) und – bei unzulässiger Datenerhebung/Beiziehung – zu Beweisverwertungsverboten führen. Die Sozialgerichte sollen nicht an die Stelle eines aufgrund Fristablaufs nicht mehr zuständigen MDK treten und erstmalig umfassende medizinische Ermittlungen durchführen.
Entscheidend ist jedoch der vom BSG herausgearbeitete Anknüpfungspunkt. Die Ausschlusswirkung greift nur dann, wenn der Fristlauf durch eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse überhaupt ausgelöst wurde. Das setzt voraus, dass das Krankenhaus seine Informationsobliegenheiten, insbesondere nach § 301 SGB V, vollständig erfüllt hat. Fehlen erforderliche Angaben, ist die Abrechnung nicht schlüssig und die Forderung nicht fällig; zugleich fehlt der Krankenkasse die Tatsachengrundlage, um innerhalb von sechs Wochen sachgerecht über die Einleitung eines MDK-Verfahrens zu entscheiden. In einem solchen Fall beginnt die Sechs-Wochen-Frist nicht zu laufen.
Vorliegend hatte das Krankenhaus zwar eine Aufnahmediagnose („Schlafstörung, nicht näher bezeichnet“) übermittelt, jedoch keine ausreichenden Angaben dazu gemacht, warum angesichts der grundsätzlich ambulanten Zuordnung der Polysomnographie ausnahmsweise eine stationäre Durchführung erforderlich sein sollte. Damit fehlten Informationen zum „Grund der Aufnahme“ i.S.d. § 301 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 SGB V. Kein Fristlauf, keine Präklusion der Krankenkasse.
Schließlich nimmt das BSG ausdrücklich Abstand von seiner früheren Rechtsprechung, wonach Fehler des MDK im Abrechnungsstreit grundsätzlich unbeachtlich seien. Angesichts der durch § 275 Abs. 1c SGB V gesetzlich verknüpften Rechtsfolgen (Ausschlusswirkung/Aufwandspauschale) können MDK-Verfahrensmängel vielmehr Bedeutung im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse erlangen.
Nebenbei und durchaus nicht unbeachtlich weist das BSG im Rahmen dieser Entscheidung durch die Blume noch darauf hin, dass eine Polysomnographie nur bei gravierenden Begleiterkrankungen stationär zu erbringen ist. Es orientiert sich hierbei offensichtlich an der BUB-Richtlinie zu schlafbezogenen Atmungsstörungen des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, die für die indikationsgerechte Durchführung und Abrechnung solcher Untersuchungen maßgeblich ist.
Praktische Konsequenz:
Das Urteil betont die wechselseitige Verantwortung für eine zügige Abrechnungsklärung. Die Krankenkasse muss Prüfentscheidungen fristgerecht treffen; das Krankenhaus muss hierfür eine prüffähige Tatsachengrundlage liefern. Wer die Mindestinformationen nach § 301 SGB V – insbesondere bei regelhaft ambulant zu erbringenden Leistungen – nicht hinreichend übermittelt, kann sich auf die Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c SGB V nicht berufen.
Die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c S. 2 SGB V entfaltet als Ausschlussfrist auch prozessuale Wirkungen (insb. hinsichtlich der Beweisverwertung). Sie setzt jedoch voraus, dass das Krankenhaus die Krankenkasse zuvor ordnungsgemäß i.S.d. § 301 SGB V über Anlass und Verlauf der Behandlung informiert hat; anderenfalls wird der Fristlauf nicht in Gang gesetzt. Verfahrensfehler des MDK können im Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse nicht von vornherein als unbeachtlich behandelt werden.
