Zum Begriff „ultima-ratio“ bei bariatrischen Operationen: BSG Urteil vom 22.06.2022, B 1 KR 19/21 R
Nichtamtlicher Leitsatz:
Bei bariatrischen Eingriffen als zielgerichteter, irreversibler Beeinträchtigung eines funktionell intakten Organs konkretisiert das BSG das Ultima-ratio-Prinzip. Es verlangt nicht, dass vor einer Operation stets sämtliche konservativen Bestandteile eines multimodalen Therapiekonzepts vollständig und erfolglos durchgeführt worden sein müssen. Maßgeblich ist vielmehr eine ex ante am gesicherten Stand der medizinischen Erkenntnisse ausgerichtete Nutzen-Risiko-Abwägung. Ist Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der Methode in Fachkreisen im Grundsatz anerkannt, gebieten Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot, den Weg des gesicherten Nutzens zu wählen und Gesundheitsgefahren soweit wie möglich zu vermeiden.
Sachverhalt:
Ein Versicherter mit einem Body-Mass-Index von 55 beantragte 2017 bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für eine bariatrische Operation. Nach Einholung sozialmedizinischer Gutachten lehnte die Krankenkasse die Kostenübernahme ab. Sie begründete dies im Wesentlichen damit, dass eine multimodale konservative Therapie über sechs bis zwölf Monate nicht dokumentiert sei und eine Operation deshalb nicht als ultima ratio in Betracht komme. Der Widerspruch blieb erfolglos.
Im August 2018 wurde der Versicherte in einem zugelassenen Krankenhaus vollstationär bariatrisch operiert. Das Krankenhaus stellte hierfür 7.203,85 Euro in Rechnung. Die Krankenkasse beglich die Rechnung nicht. Sozialgericht und Landessozialgericht gaben der Zahlungsklage statt. Das Landessozialgericht nahm an, die Krankenkasse sei wegen unterbliebener fristgerechter Einleitung eines Prüfverfahrens mit medizinisch gestützten Einwänden, insbesondere mit dem Einwand fehlender Erforderlichkeit der Operation, ausgeschlossen. Hiergegen wandte sich die Krankenkasse mit der Revision.
Entscheidung:
Das BSG bestätigte zunächst, dass eine bestandskräftige Leistungsablehnung im Verhältnis zum Versicherten den Vergütungsanspruch des Krankenhauses im Abrechnungsverhältnis nicht von vornherein ausschließt. Das Abrechnungsverhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist vom Versicherungsverhältnis zu trennen. Die Zahlungsverpflichtung entsteht kraft Gesetzes mit Inanspruchnahme der Leistung, wenn die Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen des Versorgungsauftrags erbracht wird, erforderlich ist und insgesamt wirtschaftlich erfolgt.
Materiell-rechtlich stellt das BSG den Maßstab der Erforderlichkeit bei bariatrischen Operationen in den Mittelpunkt. Der Senat betont, dass das Ultima-ratio-Prinzip als rechtlicher Aspekt der Erforderlichkeit nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V nicht im Sinne einer zwingenden vollständigen Ausschöpfung sämtlicher konservativer Behandlungsoptionen verstanden werden darf. Maßgeblich ist vielmehr das Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V, das einen Konsens in medizinischen Fachkreisen über Wirksamkeit und Zweckmäßigkeit der Methode auf Grundlage der bestverfügbaren Evidenz verlangt. Ist Nutzen und Zweckmäßigkeit im Grundsatz anerkannt, gebieten Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot, den Weg des gesicherten Nutzens zu wählen und Gesundheitsgefahren für Versicherte soweit wie möglich auszuschließen. Erforderlich ist damit eine Abwägung von Chancen und Risiken der Operation, die dem Patientenschutz insbesondere dann dient, wenn mit dem Eingriff eine irreversible Beeinträchtigung eines gesunden Organs verbunden ist.
Vor diesem Hintergrund präzisiert der Senat zugleich, dass eine bariatrische Operation als zielgerichtete irreversible Beeinträchtigung insbesondere der Magenfunktion als erforderliche Krankenhausbehandlung anzusehen ist, wenn ex ante betrachtet die voraussichtlichen Ergebnisse dieses Eingriffs den voraussichtlichen Ergebnissen anderer Behandlungsoptionen eindeutig überlegen sind. Eine tatsächliche vollständige Ausschöpfung sämtlicher anderer Therapieoptionen ist dann nicht mehr zwingend erforderlich. Entscheidend sind vielmehr die Erfolgsaussichten nichtinvasiver Optionen, die zu erwartende Zeit bis zu einem relevanten Erfolg, das Ausmaß bereits bestehender Begleit- und Folgeerkrankungen sowie die hieraus folgende Dringlichkeit einer Gewichtsreduktion. Die Abwägung muss bereits Gegenstand der Aufklärung und der Patientenakte sein und ist im Streitfall grundsätzlich vom Krankenhaus zu belegen.
Praktische Bedeutung:
Das Urteil verdeutlicht, dass die Indikationsprüfung bei bariatrischen Eingriffen nicht schematisch über die vollständige Durchführung konservativer Programme entschieden werden darf. Im Mittelpunkt steht vielmehr eine evidenzbasierte ex ante Nutzen-Risiko-Abwägung, die den Patientenschutz bei irreversiblen Eingriffen in ein gesundes Organ besonders betont. Für Krankenhäuser folgt hieraus die Notwendigkeit, die Überlegenheit der Operation gegenüber Alternativen nachvollziehbar zu begründen und diese Abwägung bereits im Rahmen der Aufklärung und Dokumentation abzusichern. Krankenkassen können Einwände auch ohne Prüfverfahren erheben, müssen dann aber die prozessualen Konsequenzen des eingeschränkten Zugriffs auf Behandlungsunterlagen und die erhöhten Darlegungsanforderungen berücksichtigen.
